Преддиабет — какво означават стойностите, когато трите теста се четат заедно

Преддиабетът не е едно число, а картина от три теста

Още имената не съвпадат. СЗО говори за „междинна хипергликемия“, Американската диабетна асоциация (ADA) — за „преддиабет“, а Международната диабетна федерация (IDF) ползва и двете. Дали това е самостоятелно заболяване или метаболитно състояние, още се обсъжда. У нас Наредба № 16 от 2019 г. определя преддиабета като състояние, което обединява две отклонения: нарушена гликемия на гладно и нарушен глюкозен толеранс.

Праговете, събрани на едно място като опора:
— Захар на гладно: нарушена гликемия на гладно е 6,1–6,9 mmol/L по СЗО и по българското ръководство; ADA слиза до 5,6–6,9 mmol/L (100–125 mg/dL), а британският NICE нарича 5,5–6,9 mmol/L „висок риск“. Диабет — от 7,0 mmol/L при всички.
— Захар на 2-рия час от ОГТТ със 75 г глюкоза: нарушен толеранс е 7,8–11,0 mmol/L (140–199 mg/dL). Диабет — от 11,1 mmol/L.
— HbA1c: 5,7–6,4% е преддиабет по ADA; NICE брои за „висок риск“ 42–47 mmol/mol (6,0–6,4%). Българското ръководство приема HbA1c само като допълнителен критерий при колебание; СЗО, IDF и Българското дружество по ендокринология разчитат на захарта на гладно и ОГТТ.

Праговете на преддиабета „плуват“ повече от тези на диабета, защото са калибрирани различно: прагът за диабет — спрямо риска от увреждане на ретината, а този за преддиабет — спрямо вероятността да се стигне до диабет, която е по-подвижна. Спорът ADA срещу СЗО за всеки тест е в статиите за високата захар на гладно и високия HbA1c.

Двучасовата стойност — прагът, който рядко някой обяснява

Захарта на гладно показва кръвната захар в покой — бета-клетките на панкреаса не са натоварени. Двучасовата стойност от ОГТТ показва друго: след като изпиеш 75 г глюкоза, доколко бета-клетките се справят с натоварването. Затова ОГТТ е много по-чувствителен за нарушения във въглехидратния толеранс и често се назначава точно когато захарта на гладно е нормална, но има съмнение. Двучасовата стойност открива повече хора с преддиабет и диабет от другите два теста, особено при наднормено тегло. По СЗО нарушеният толеранс се определя от двете точки заедно — двучасова стойност 7,8–11,0 mmol/L при захар на гладно под 7,0 mmol/L.

Слабото място е, че самият тест се люлее. Дневната вариабилност е около 15% за захарта на гладно, но около 46% за двучасовата стойност. Затова погрешната класификация не е рядкост и един-единствен ОГТТ не е окончателна присъда. По данни на ръководството на НСОПЛБ ОГТТ не се заплаща от НЗОК и затова се прави по-рядко.

Има и стойност, която още не е критерий — тази на 1-вия час. През март 2024 г. IDF предложи едночасова глюкоза от 8,6 mmol/L (155 mg/dL) нагоре да се брои за междинна хипергликемия, а от 11,6 mmol/L (209 mg/dL) — за диабет тип 2, с повторен тест за потвърждение. Това е позиция на IDF, не критерий на СЗО или ADA; по Endotext стойността не е стандартизирана и засега не се препоръчва.

Два различни преддиабета: на гладно срещу след натоварване

Нарушената гликемия на гладно и нарушеният толеранс не са лека и тежка степен на едно и също, а два различни физиологични профила. Могат да се появят поотделно или заедно и нито един не идва непременно първи.

При изолирана нарушена гликемия на гладно главният виновник е черният дроб: собственото му производство на глюкоза е с 8–25% по-високо в някои проучвания. Дефектът в бета-клетките засяга първата фаза на инсулиновата секреция и вероятно е вроден — откриван е при хора с нормална захар до 18 години преди диагнозата диабет.

При изолиран нарушен толеранс проблемът е най-вече в скелетните мускули: те поемат с 42–48% по-малко глюкоза, отколкото при нормален толеранс, а цялостната инсулинова чувствителност е средно с 15–30% по-ниска, отколкото при другия профил. Тук дефектът е във втората фаза на секрецията и изглежда придобит.

Има и демографски тенденции, не правила: нарушената гликемия на гладно се среща по-често при мъже, по-млади, с високи триглицериди и нисък HDL; нарушеният толеранс — по-често при жени и по-възрастни. Тази разнородност личи десетилетия преди диагнозата.

Когато числата не са съгласни — какво значи всяка комбинация

Правилото в българското ръководство е просто: ако захарта на гладно и тази на 120-ата минута се разминават, за диагноза се взема по-тежкото отклонение, а при колебание HbA1c може да е допълнителен критерий. Тестовете не са взаимозаменяеми, но се допълват — най-вече когато някоя стойност е на косъм от границата. А разминаването е често: в американската кохорта ARIC (3412 души, средна възраст 75,6 г.) преддиабет по HbA1c имат 44%, по захар на гладно — 59%, по поне един от двата — 73%, а по двата едновременно — само 29%.

Ето какво подсказва всяка комбинация:
— Нормална захар на гладно + нарушен толеранс на 2-рия час. Класическият „невидим“ профил, който се хваща само с ОГТТ. Тъкмо при него връзката със сърдечно-съдовия риск е най-силна.
— HbA1c в диапазона на преддиабет + нормална глюкоза. Или истинско отклонение, или изкривен HbA1c. Самото изразено несъответствие подсказва, че при този човек HbA1c може да е ненадежден — тогава захарта на гладно и двучасовата стойност са по-точни. Причините са описани в статията за високия HbA1c.
— Повишена захар на гладно + нормален HbA1c. Може да е изолираният „чернодробен“ профил, но и временен ефект от остър стрес, болест или глюкокортикоиди; ръководството изрично съветва да не се прави скрининг при остри състояния. Капаните около самата проба са в статията за високата захар на гладно.
— И двете отклонени. Най-високото стъпало преди диабета. Йерархията в ръководството върви така: нормогликемия → нарушена гликемия на гладно → нарушен толеранс → двете заедно → диабет; най-бързата прогресия е при комбинацията.

Не всеки преддиабет носи еднакъв риск — градиентът вътре в диапазона

Средно при преддиабет 3,5–7,0% от хората годишно стигат до диабет срещу около 2% при нормални стойности. Най-висок е рискът при комбинирана нарушена гликемия на гладно и нарушен толеранс, най-нисък — при нарушена гликемия на гладно по по-ниския праг на ADA.

При HbA1c разликата вътре в диапазона е двойна: около 5% годишно при 5,7–6,0% и до 10% при 6,1–6,4%. NICE го формулира така: HbA1c е непрекъснат рисков фактор и няма точка, от която човек „е“ или „не е“ в риск — затова британският праг за висок риск е 6,0%.

Добавят се и негликемичните фактори — фамилна обремененост, хипертония, нисък HDL и високи триглицериди, неактивност. С тях рискът може да стигне близо 30% годишно, а в късните етапи декомпенсацията е бърза; затова стойности близо до прага за диабет заслужават по-често проследяване. Българските данни на БДЕ показват същия градиент: при захар на гладно от 6,1 mmol/L нагоре за 5 години половината развиват диабет, а при 5,6–6,0 mmol/L по-честият изход е връщане към норма. Подробностите са в статията за профилактика на диабета.

Спорът около етикета — свръхдиагностика и възрастта

Думата „преддиабет“ плаши, а не всички са съгласни, че трябва да се лепи толкова широко. В критика в BMJ от 2014 г. Yudkin и Montori изтъкват, че разширяването на дефинициите с нови тестове и по-ниски прагове увеличава разпространението на преддиабета 2 до 3 пъти; по критериите на ADA над половината възрастни в Китай попадат в него. За новодобавените подгрупи няма проучвания дали интервенциите помагат. Етикетът има и цена: самовъзприятие, застраховки, работа, разходи, лекарства. Това е анализ и мнение, не консенсус.

При възрастните хора картината е особено нестабилна. В ARIC (средна възраст 75,6 г., около 6,5 г. проследяване) при преддиабет по HbA1c 9% развиват диабет, 13% се връщат към норма, 19% умират; при преддиабет по захар на гладно — съответно 8%, 44% и 16%. Авторите заключават, че в напреднала възраст преддиабетът може да не е стабилна диагностична единица. Шведското SNAC-K (918 души на 60+, 12 години, преддиабет по критериите на проучването) дава сходна картина: 22% се нормализират, 13% стигат до диабет, 23% умират. С връщане към норма вървят по-ниското систолно налягане и свалянето на тегло; с прогресия — затлъстяването.

За баланс: макар при преддиабет съдовите увреждания да са по-чести, лечението е рядкост, защото „пред“-заболяването е клинична и регулаторна дилема. ADA го казва спокойно — преддиабетът не води автоматично до диабет, а при част от хората ранното действие връща стойностите в норма.

Преддиабетът като сърдечно-съдов сигнал, не само като предверие на диабета

Преддиабетът е и сигнал за сърцето и съдовете. Мета-анализ на 53 кохорти с над 1,6 милиона души (Huang и сътр., BMJ 2016, медиана 9,5 години) намира спрямо нормалната захар относителен риск за сърдечно-съдово заболяване 1,13 при нарушена гликемия на гладно по ADA, 1,26 по СЗО и 1,30 при нарушен толеранс; за обща смъртност — 1,13, 1,13 и 1,32.

Обновеният анализ на 129 проучвания с 10 милиона души (Cai и сътр., BMJ 2020) дава подобни, умерени числа: обща смъртност 1,13, сърдечно-съдово заболяване 1,15, инсулт 1,14. В абсолютни числа това са 8,75 допълнителни сърдечно-съдови случая на 10 000 човекогодини — вижда се в статистиката, но не е повод за паника. Нарушеният толеранс носи по-висок риск от нарушената гликемия на гладно, а като непрекъсната величина рискът е по-тясно свързан с двучасовата стойност — още един довод за ОГТТ. При вече доказана атеросклероза е друго: смъртност 1,36 и около 190 допълнителни случая на 10 000 човекогодини.

Една уговорка остава: това са наблюдателни данни и не е ясно дали самата глюкоза причинява допълнителния риск. Преддиабетът върви ръка за ръка със затлъстяване, инсулинова резистентност, дислипидемия, хипертония, повишено съсирване и възпаление. Практическото следствие е скромно: при преддиабет има смисъл да се погледнат и липидите — триглицериди, HDL, LDL — и кръвното налягане.

Какво да занесеш на лекаря, за да се сглоби картината

— Всички резултати от трите теста с дати и мерни единици, включително стари „гранични“ стойности.
— Колко часа си гладувал(а): за захар на гладно 8–12 часа (най-добре поне 10), за ОГТТ 10–12 часа и поне 3 дни преди това обичайно хранене със 150–200 г въглехидрати дневно.
— Липиди (триглицериди, HDL, LDL) и кръвно налягане от същия период — заради сърдечно-съдовата страна.
— Лекарства и скорошни остри състояния: глюкокортикоиди, инфекция, травма, операция.

Въпроси, които си струва да зададеш: кой от двата вида е при мен — на гладно, след натоварване или и двата? Има ли смисъл от ОГТТ, щом захарта на гладно е нормална, а HbA1c или рисковите фактори не са? Надежден ли е моят HbA1c — и при съмнение да се погледнат ли хемоглобин и феритин? По кои критерии е поставен етикетът?

Кога да се мери пак: при стойности близо до границите българското ръководство препоръчва повторно изследване след 3–6 месеца, при доказан преддиабет — веднъж годишно; ADA дава на всеки 1–2 години. Ако си над 70–75 г., попитай какво реално променя етикетът при теб — в ARIC и SNAC-K връщането към норма е по-често от диабета.