Преддиабет — как да го обърна с начин на живот

„Обърнат“ преддиабет има точна дефиниция — и тя иска и трите числа

Думата „обърнат“ се използва свободно, но изследователите ѝ дават точно съдържание. Екипът на Германския център за диабетни изследвания в Тюбинген предлага преддиабетът да се смята за ремисия, когато и трите стойности едновременно са се върнали в нормата: кръвна захар на гладно под 5,6 mmol/L (100 mg/dL), захар на втория час от обременяването с глюкоза (ОГТТ) под 7,8 mmol/L (140 mg/dL) и гликиран хемоглобин HbA1c под 5,7%. Същите три прага – това са критериите на Американската диабетна асоциация (ADA) за нормална глюкозна регулация – ползва и големият анализ на американската и китайската програма за превенция (DPPOS и Da Qing), публикуван през 2025 г.

Самите автори признават, че трите изследвания заедно рядко се правят в първичната помощ, затова търсят по-прост заместител. Британската Diabetes UK решава проблема направо: за нея преддиабетът е „обърнат“, когато HbA1c слезе под 42 mmol/mol. По британската система преддиабет е 42–47 mmol/mol, а диабетът започва от 48.

Същият източник предупреждава: преддиабетът не си отива сам и никой не гарантира, че ще се обърне, но и спад без връщане в нормата носи полза – за холестерола, за кръвното, за това да останеш под прага за диабет. И ремисия не значи излекуване: стойностите могат пак да запълзят нагоре.

Един и същ резултат — нормален по едно указание, преддиабет по друго

Тук започва объркването. По ADA нормално е захар на гладно под 5,6 mmol/L и HbA1c под 5,7% (39 mmol/mol). Българското ръководство за общопрактикуващите лекари от 2023 г. следва Световната здравна организация за захарта на гладно: нарушена гликемия на гладно е 6,1–6,9 mmol/L, а HbA1c е само допълнителен критерий – 5,7–6,4% отговаря на предиабет, 5,6% и надолу е нормална средна гликемия. Diabetes UK работи само с HbA1c: преддиабет е 42–47 mmol/mol (6,0–6,4%), под 42 е „обърнат“.

Сега сметни сам. Захар на гладно 5,8 mmol/L е нормална по СЗО и по българското ръководство, но е преддиабет по ADA. HbA1c 40 mmol/mol (5,8%) е нормален по британския праг, но преддиабет и по ADA, и по българското ръководство. Затова „обърнах ли го“ започва с „по кой праг“.

Има и по-ново число, което се чете внимателно. В DPPOS най-ниската стойност на гладно след първата година, свързана със значимо по-нисък сърдечносъдов риск, е 97 mg/dL или по-малко – около 5,4 mmol/L (в самата статия е преведено като 5,3). Под нея отношението на риска (HR) за сърдечносъдова смърт или сърдечна недостатъчност е 0,63, а за разширения сборен показател – 0,71. Авторите го наричат хипотеза, която чака проспективни проучвания, не нов праг.

Защо нормалната стойност дори веднъж има собствена стойност

Най-силният аргумент да гониш нормата идва от DPPOS, продължението на американската програма за превенция (Perreault и съавтори, 2012). Сред 1990 участници тези, които поне веднъж по време на програмата са се върнали към нормална глюкозна регулация, имат с 56% по-нисък риск от диабет в следващите години (HR 0,44; 95% CI 0,37–0,55) спрямо останалите трайно с преддиабет. И това важи независимо от групата – начин на живот, метформин или плацебо. Числото го знаеш от статията за профилактиката; тук е важно какво стои зад него.

Веднъж постигнатата норма предсказва и бъдеща норма (отношение на шансовете OR 3,18), а по-добрата функция на бета-клетките и по-високата инсулинова чувствителност също предпазват.

Неудобната находка е в другия край. Сред хората, които не са се върнали към норма, тези от групата с интензивна промяна в начина на живот са имали по-висок риск от диабет (HR 1,31) и по-малък шанс да се нормализират по-късно (OR 0,59) в сравнение с плацебо групата. Авторите заключават, че преддиабет, който остава въпреки сериозно усилие, е особено високорисково състояние.

Стандартите на ADA за 2026 г. повтарят същото и добавят китайското Da Qing: връщането към норма след шестгодишната интервенция там е свързано с по-нисък сърдечносъдов и микроваскуларен риск за 30 години. Уговорката: DPPOS е наблюдателно продължение, регресията не е разпределена на случаен принцип – асоциация, не доказана причина.

Обръщането пази и сърцето — и колко рядко се случва

През декември 2025 г. Vazquez Arreola и съавтори публикуваха пост-хок анализ на двете най-дълги програми за превенция: DPPOS с 2402 души и медиана на проследяването 20 години и Da Qing с 540 души и 30 години. Пази ли ремисията сърцето, а не само отлага ли диабета? За главния показател – да. В DPPOS сърдечносъдова смърт или хоспитализация за сърдечна недостатъчност се случва при 1,74 на 1000 човекогодини при постигналите ремисия срещу 4,17 при останалите; напълно коригираното отношение на риска е 0,41 (0,20–0,84). В Da Qing то е 0,49 (0,28–0,84), а обединено – 0,47 (0,30–0,72). Рискът е наполовина.

Две числа не пропускай. Първото е колко рядко се случва: ремисия след първата година постигат едва 275 от 2402 участници в DPPOS – около 11%, а в Da Qing 13,3%. Самите автори наричат честотата „по-скоро ниска“. Второто е общата смъртност: в DPPOS тя не е значимо по-ниска (коригиран HR 0,78; 0,53–1,16; p=0,226), а сърдечносъдовата смърт самостоятелно в Da Qing е на ръба (HR 0,56; p=0,059). Ако срещнеш резюме, според което ремисията „значимо сваля смъртността“, виж самата статия – тя е по-предпазлива.

Авторите изброяват и ограниченията: анализът е пост-хок, ремисия постигат по-често тръгналите по-близо до нормата, събитията са малко и са нужни рандомизирани проучвания. Германският център за диабетни изследвания предлага ремисията да стане изрична цел в указанията за превенция – засега това е позиция на авторите, не действащо указание.

Еднакво отслабване, различен изход: коремната мазнина, не кантарът

Германското проучване PLIS води 1105 души с преддиабет през една година промяна в начина на живот. Най-интересният анализ (Sandforth и съавтори, 2023) гледа само 298 от тях – свалилите поне 5% от теглото си. При еднакво отслабване едни се връщат в нормата, други не. Защо?

Не заради кантара: постигналите и непостигналите ремисия не се различават по относителното отслабване. Разликата е в това какво е паднало. Постигналите ремисия са подобрили повече инсулиновата си чувствителност и са загубили повече висцерална мазнина – тази около органите в корема. Секрецията на инсулин е еднаква в двете групи, а мазнината в черния дроб е намаляла сходно. Постигналите ремисия имат и по-малко възпалителни белтъци в кръвта, по-добри маркери за бъбреци и съдове, а две години след края на интервенцията рискът им от диабет е със 73% по-нисък.

Практическата мярка е талията: шансът за ремисия расте, когато обиколката ѝ намалее с около 4 cm при жените и около 7 cm при мъжете. Механизмът е различен от ремисията при вече поставен диабет тип 2, която зависи главно от възстановена секреция на инсулин.

Американската DPP (Perreault, 2009) добавя: връщане към норма предсказват по-ниски изходни стойности на гладно (HR 1,52) и на втория час (1,24), по-млада възраст и по-добра секреция на инсулин; интензивната промяна (HR 2,05) и отслабването (1,34) действат и независимо едно от друго.

Ремисия и без отслабване — около един от петима успява

Още по-неочаквано е продължението на същото проучване, публикувано в Nature Medicine през октомври 2025 г. Този път Sandforth и колеги питат обратното за над 1100 участници: какво става с онези, които за годината на интервенцията изобщо не са отслабнали? Около 22% от тях – един от петима – все пак се връщат към нормална глюкозна регулация. За срок до 10 години рискът им да преминат към диабет тип 2 е със 71% по-нисък от този на останалите с преддиабет.

Това е друга група от онази в предишната част. Минус 73% е за отслабналите поне 5%, две години след интервенцията; минус 71% е за неотслабналите, за до десет години.

Какво ги отличава, щом не е теглото? Кривата на теглото при отговорилите и неотговорилите е сходна, но мазнината се разпределя различно: първите трупат предимно подкожна, вторите – висцерална. Отговорилите имат по-добра инсулинова чувствителност, по-добра функция на бета-клетките и по-силен отговор към хормона GLP-1. Резултатите са възпроизведени и в американското DPP.

Diabetes UK го казва просто: не всеки с преддиабет трябва да отслабва; ако отслабването е трудно или теглото е нормално, промяната в храненето и движението пак може да върне стойностите. Изводът: успехът се проверява с талията и с кръвната захар, не само с кантара.

Видът преддиабет решава колко помага начинът на живот

Преддиабетът не е едно състояние: висока само захарта на гладно (изолирана нарушена гликемия на гладно), висока само стойността на втория час от ОГТТ (изолиран нарушен глюкозен толеранс) или двете заедно. Физиологията зад тях – черен дроб срещу мускули – е в статията за стойностите при преддиабет. Тук е само следствието за обръщането.

А то е сериозно. Мета-анализ на индивидуалните данни от четири рандомизирани проучвания с 2794 души (Sathish и съавтори, 2023) показва, че за медиана 2,5 години конвенционалната промяна в начина на живот намалява новите случаи на диабет при изолиран нарушен толеранс (HR 0,65) и при комбинацията от двете (HR 0,51), но не и при изолираната нарушена гликемия на гладно (HR 0,97; 0,66–1,44). Разликата между видовете е значима (p за взаимодействие 0,01). Неудобното е, че точно този вид е най-честият – 44,4% от участниците – а доказателствата за него са най-слаби. Това не значи „нищо не помага“: данните са за две години и половина и за стандартни програми. Значи, че при този вид проследяването и разговорът с лекаря тежат още повече.

Wagner и съавтори (2021) описват шест подтипа преддиабет при 899 души от Тюбинген, потвърдени при около 7000 в Whitehall II. Три са с нисък риск; подтип 3 е с недостатъчна секреция на инсулин и висок риск; подтип 5 – с мастен черен дроб, инсулинова резистентност и много висок риск; подтип 6 – с бъбречно увреждане още преди диабета и висока смъртност. Това е изследователски инструмент с ЯМР и генетика, не изследване, което можеш да си поискаш в лабораторията.

Кога и с какво да провериш дали е обърнат: 3, 6 и 12 месеца

Българското ръководство от 2023 г. дава ритъма. Целта е стойностите да стигнат целевите в рамките на 3–6 месеца; при резултат близо до референтните граници изследването се повтаря след 3–6 месеца; при доказана нарушена гликемия на гладно и/или нарушен толеранс – веднъж годишно. ADA (препоръка 3.1) също иска проследяване поне веднъж годишно, по-често при по-висок риск.

Защо не по-рано? HbA1c отразява средната кръвна захар за последните 2–3 месеца – толкова живеят еритроцитите, в които се натрупва. Захарта на гладно и ОГТТ са моментна снимка. HbA1c, измерен месец след промяната, не може да покаже пълния ѝ ефект; първият реалистичен поглед е към третия месец. Diabetes UK го казва направо: целта „да обърна преддиабета за три месеца“ рядко е реалистична, особено ако искаш стойностите да се задържат.

Има и българска особеност: ОГТТ не се заплаща от НЗОК. Затова у нас „обръщането“ най-често се преценява по захар на гладно и HbA1c, а пълната дефиниция за ремисия иска и стойността на втория час. За сравнение, в DPPOS ремисията е оценена след една година интервенция, в Da Qing – след шест.

А глюкозния сензор (CGM) Diabetes UK не може да препоръча при преддиабет: данните при хора без диабет са много малко, а сензорът нито поставя, нито отменя диагноза – това правят само кръвните изследвания.

Капаните: какво бута числото, без да имаш заслуга или вина

Някои неща движат HbA1c без връзка с това как живееш. Българското ръководство изброява: желязодефицитна анемия, дефицит на B12 и лечението с желязо, B12 или еритропоетин, скорошна кръвозагуба, хемолиза, хемоглобинопатии, хронично бъбречно заболяване, хроничен алкохол, високи дози аспирин и витамини C и E, бременност. Тогава по-надеждна е глюкозата. Следствието: спад на HbA1c, след като си започнал желязо, не е непременно обърнат преддиабет – подробностите са в статията за високия гликиран хемоглобин.

Отказът от цигарите е капан наопаки. В три американски кохорти със 162 807 души (Hu и съавтори, NEJM 2018) отказалите се преди 2–6 години имат временно по-висок риск от диабет спрямо продължаващите да пушат (HR 1,22); пикът е 5–7 години след отказа, после спада. Увеличението върви с качените килограми и липсва без напълняване. Смъртността обаче не расте, а сърдечносъдовата смърт е по-ниска, отколкото при пушачите, във всички групи. Затова ADA препоръчва в годините след отказа да се следи за диабет. Спри цигарите, но мери захарта.

Статините вдигат числото леко. В мета-анализа на CTT (Reith и съавтори, 2024; 19 проучвания, 123 940 души) статинът покачва средната глюкоза с 0,04 mmol/L и HbA1c с 0,06% при ниска и умерена интензивност и с 0,08% при висока. Новите диагнози диабет са с 10% и 36% повече относително, но около 62% от тях са при хора, които вече са в горната четвърт на изходните стойности. ADA (препоръка 3.12) е ясна: следи се глюкозата, засилва се превенцията, статинът не се спира.

Глюкокортикоидите при високи дози или дълъг прием носят риск от стероиден диабет; българското ръководство иска резултатите при тях и при остри състояния да се тълкуват предпазливо. Съня и пушенето Diabetes UK също брои за част от обръщането – числата за недоспиването са в статията за естественото понижаване на кръвната захар.

Рецидив, задържане и какво да занесеш на лекаря

Ремисията иска поддръжка. Diabetes UK напомня, че стойностите могат да запълзят нагоре, а при история за гестационен диабет годишният HbA1c е особено важен. Добрата новина от DPPOS: веднъж постигнатата нормална регулация е най-силният предиктор за нормална регулация и по-късно (OR 3,18). Лошата: при доказан преддиабет у нас няма алгоритъм за диспансерно наблюдение, както при диабет тип 2 – дали ще се мериш догодина, зависи от теб и от личния лекар.

За лекарствата ADA е кратка: освен метформин няма дългосрочни данни за медикамент с единствена цел превенция на диабета; GLP-1 терапиите се обсъждат като лечение на затлъстяването, не като „лекарство за обръщане на преддиабета“.

Какво да занесеш на прегледа:
— всички стойности на гладно и HbA1c с дати и по кой праг е отчетен резултатът;
— дали някога е правен ОГТТ и каква е била стойността на втория час;
— талия и тегло в началото и сега;
— от кога е промяната в начина на живот;
— отказани ли са скоро цигари и качени ли са килограми след това;
— статин, кортикостероиди, желязо или B12 в последните месеци.

И три въпроса: „По кой праг съм обърнат?“, „Кой вид преддиабет имам – на гладно, след натоварване или двата?“ и „Кога да мерим пак – след 3, 6 или 12 месеца?“