Средиземноморска диета — принципи и полза за сърцето

Модел на хранене, не списък с храни: какво точно се нарича средиземноморска диета

Когато някой каже „средиземноморска диета“, обикновено си представя зехтин, риба и чаша вино на терасата. Изследователите имат по-строго определение. Обзорът на Cochrane от 2019 г. приема за средиземноморско само хранене с два задължителни компонента: мазнините да са предимно мононенаситени, а не наситени — зехтин като основна мазнина за готвене и/или ядки — и много растителна храна: плодове, зеленчуци, бобови. Останалото е допълнение: пълнозърнести храни, повече риба, малко месо, умерено млечни продукти, малко или умерено червено вино.

Идеята тръгва от 60-те години и Проучването на седемте държави: хората около Средиземно море умираха по-рядко от коронарна болест и най-вероятното обяснение беше храната. Тези наблюдателни данни и до днес са по-силни от клиничните изпитвания.

Това не е нискомаслена диета. В PREDIMED хората с най-високи точки по въпросника за придържане получават около 39–40% от енергията от мазнини, от които 20% мононенаситени, но наситените са около 9,4% — под 10%. И никой в PREDIMED не брои калории — ефектът идва от това какво има в чинията, не колко.

Затова Американската сърдечна асоциация (AHA, 2021) слага средиземноморския модел сред няколко равностойни модела (например DASH) и подчертава, че значение има целият модел, а не отделна храна. Европейското кардиологично дружество (ESC, 2021) за първи път препоръчва изрично „средиземноморско или подобно хранене“.

PREDIMED: най-цитираното изпитване, неговото оттегляне и какво остана след преизчислението

PREDIMED е испанското изпитване, което всички цитират. 7447 души на 55–80 години, 57% жени, всички с висок сърдечносъдов риск, но без прекарано сърдечносъдово заболяване. Три групи: средиземноморска диета плюс екстра върджин зехтин, средиземноморска диета плюс ядки и контролна група със съвет за по-малко мазнини. Зехтинът и ядките са безплатни — литър зехтин седмично за домакинството (поне 50 ml дневно за участника) или 30 g ядки дневно. Проследяването е с медиана 4,8 години.

Има и история, която трябва да знаеш. Първите резултати от 2013 г. са оттеглени заради проблем с рандомизацията: членове на едно домакинство са включвани в една и съща група без жребий, в един от центровете част от участниците са разпределени без рандомизация, а в друг таблиците за разпределение са ползвани непоследователно. Авторите преизчисляват всичко и през 2018 г. същото списание (NEJM) публикува поправения анализ.

Какво остава след преизчислението? Голямо сърдечносъдово събитие — инфаркт, инсулт или сърдечносъдова смърт — получават 3,8% в групата със зехтин, 3,4% в групата с ядки и 4,4% в контролната. Коефициентът на риска е 0,69 за зехтина и 0,72 за ядките, тоест около 30% по-малко събития в относителни числа. Резултатът остава подобен и след като се извадят 1588 души със съмнителна рандомизация.

В абсолютни числа разликата е около 0,6 до 1 процентен пункт за почти пет години, и то при хора с висок риск. Групите всъщност не са се хранили чак толкова различно — около 2 точки от 14 по въпросника MEDAS. А ефект върху общата смъртност не се вижда.

След прекаран инфаркт: Лион и CORDIOPREV

Другият въпрос е дали храненето помага, когато инфарктът вече се е случил. Изпитванията са две и всяко има уговорка.

Първото е Lyon Diet Heart Study: 605 души с коронарна болест, проследени 46 месеца. Едната група получава съвет за средиземноморска диета плюс маргарин от рапично (канола) масло, другата — обичайни грижи. Резултатите впечатляват — коефициент на риска 0,35 за сърдечносъдова смърт и 0,44 за обща смъртност, — но Cochrane оценява качеството на това доказателство като ниско. Често пропускана подробност: мазнината в Лион не е зехтин, а рапично масло, и сравнението е със западен тип „благоразумно“ хранене.

Второто е CORDIOPREV (Lancet, 2022): 1002 пациенти с коронарна болест, проследени седем години, средиземноморска диета с литър екстра върджин зехтин седмично срещу нискомаслена диета. Първичният показател събира инфаркт, реваскуларизация, исхемичен инсулт, периферна артериална болест и сърдечносъдова смърт: 28,1 срещу 37,7 събития при едно и също време на проследяване, или около една четвърт по-малко. Кривите на двете групи се разделят едва след около три години — това не е ефект за месеци.

Уговорките: само 18% от участниците са жени, 54% имат диабет, средната възраст е 59,5 години, а спонсори са фондации на производители на зехтин. Това не обезценява резултата, но е част от картината.

Къде доказателствата са слаби: какво казва Cochrane

Cochrane събира всички рандомизирани изпитвания по даден въпрос и ги претегля по качество. Обзорът от 2019 г. включва 30 изпитвания с 12 461 участници. Повечето са за първична профилактика — хора без прекарано заболяване — и отчитат само рискови фактори, не инфаркти и инсулти.

Прочитът на Cochrane за PREDIMED е по-сдържан от този на NEJM, защото двата гледат различни неща. NEJM докладва комбинирания показател — инфаркт, инсулт и сърдечносъдова смърт заедно. Cochrane разглежда компонентите поотделно и картината се разпада. Инсултите наистина са по-малко: коефициент на риска 0,60, или от 24 на 14 на 1000 души за 4,8 години, доказателство с умерено качество. За сърдечносъдовата смъртност обаче ефектът е малък или никакъв (HR 0,81; 95% ДИ 0,50–1,32), а за общата смъртност — нулев (HR 1,0), и двете с ниско качество. Двата прочита не си противоречат; просто „по-малко събития“ в PREDIMED е най-вече „по-малко инсулти“.

За хора с вече прекарано заболяване доказателствата са оскъдни, а две изпитвания са извадени от анализа заради публикувани съмнения в данните им.

Заключението на авторите е умерено: остава несигурност за ефекта върху клиничните събития и рисковите фактори; ползата при първична профилактика е скромна, с ниско до умерено качество на доказателствата. Вредите обаче са минимални — и точно затова ESC и AHA все пак препоръчват модела.

Какво реално се мести в кръвните изследвания: LDL малко, останалото — повече

Ако чакаш LDL холестеролът да падне, ето какво да очакваш. Cochrane дава скромни числа: общият холестерол пада с около 0,16 mmol/L спрямо липса на интервенция (ниско качество); спрямо друга диета LDL е с около 0,15 mmol/L по-нисък, триглицеридите — с около 0,09 mmol/L (умерено качество); върху HDL няма съществен ефект. На бланката може изобщо да не ги забележиш.

Мета-анализът на Kastorini от 2011 г. събира 50 проучвания с 534 906 души и гледа по-широко: HDL се вдига с около 0,03 mmol/L, триглицеридите падат с около 0,07 mmol/L, глюкозата — с около 0,22 mmol/L (преобразувано от mg/dL), талията се стеснява с 0,42 cm, систолното налягане пада с 2,35 mmHg. Рискът от метаболитен синдром е по-нисък. Пак малки числа, но на повече фронтове едновременно.

По-видим е ефектът върху възпалението. Обобщение на 17 рандомизирани изпитвания с 2300 души, всяко поне 12 седмици, намира средно понижение на високочувствителния CRP с 0,98 mg/L, спад на IL-6 и по-добра функция на ендотела — вътрешната обвивка на съдовете. Уговорката е сериозна: разликите между изпитванията са много големи (I² = 91%) и средната стойност крие и проучвания с голям ефект, и такива почти без.

Най-бързите промени са документирани в PREDIMED след три месеца при първите 772 участници. Спрямо нискомаслената диета глюкозата пада с 0,39 mmol/L (зехтин) и 0,30 mmol/L (ядки), систолното налягане — с 5,9 и 7,1 mmHg, съотношението общ холестерол/HDL — с 0,38 и 0,26, а CRP в групата със зехтин — с 0,54 mg/L.

За по-дълъг срок PREDIMED показва по-често обратно развитие на метаболитния синдром (HR 1,35 със зехтин, 1,28 с ядки) и по-малко нов диабет със зехтин (HR 0,60) — вторични показатели от същото изпитване.

Капанът при разчитането: защо непроменен LDL не значи, че диетата не работи — и защо не замества лечението

Ако след три месеца LDL е същият, лесно е да решиш, че диетата не работи. Данните казват друго. При хора с прекарано заболяване Cochrane намира малък или никакъв ефект върху липидите — а в Лион смъртността пада. В PREDIMED събитията намаляват, макар че ефектът върху LDL в рандомизираните изпитвания е около 0,15 mmol/L, много по-малко от това, което дава едно лекарство. Ползата явно не минава само през числото на LDL.

Има и обратна страна, също толкова важна. AHA напомня, че понижаването на LDL намалява сърдечносъдовия риск пропорционално на спада. Затова при висок LDL средиземноморската диета не замества липидопонижаващото лечение — добавя се към него.

Къде тогава да гледаш ефекта? В триглицеридите, HDL, съотношенията (общ холестерол/HDL, TG/HDL), глюкозата, CRP, кръвното налягане и талията — там промяната е по-видима, отколкото в LDL.

Още едно уточнение за българския читател: ESC от 2021 г. класифицира България сред държавите с много висок сърдечносъдов риск. Това не променя самия LDL, но влиза в изчислението на индивидуалния риск.

Българската трапеза: какво вече е средиземноморско и какво не

Част от модела вече е на масата ни, само че без етикет. Препоръките на НЦОЗА съвпадат със средиземноморския модел в много точки: над 400 g зеленчуци и плодове дневно, по възможност сезонни; боб, леща или соя поне два пъти седмично; 30–50 g ядки дневно; риба един-два пъти седмично; пълнозърнест хляб; птиче и постно месо до три пъти седмично; растителни мазнини вместо животински; чубрица, джоджен, магданоз, копър и босилек вместо сол.

Лошата новина е какво реално ядем. По данни на НЦОЗА мазнините у нас са 35–38% от енергията, наситените — 12–14%, полиненаситените — 12–13%, и двете над препоръчаното. През зимата и пролетта плодовете и зеленчуците не стигат. Пълнозърнести храни — само 4–10 g дневно; риба — пак 4–10 g дневно. Солта е 2–3 пъти над горната граница, а сред пиещите мъже на 30–60 години алкохолът е средно 49,5 ml етанол дневно.

Същият документ изброява и какво не е средиземноморско: колбасите, консервираните и солените храни, туршиите (заради солта), саламуреното сирене (съветът е да се обезсолява във вода), сладкарските и тестените изделия с мазнини, подсладените напитки и белият хляб.

Ако сложиш българската трапеза върху испанския въпросник MEDAS — съпоставката е наша, не от източник — точките за бобови и за зеленчуци се взимат лесно. Губят се тези за зехтин като основна мазнина, за риба и ядки поне три пъти седмично и за червено месо и колбаси под една порция на ден.

Зехтин или слънчогледово олио: какво казват източниците

Трябва ли да смениш олиото със зехтин? Отговорът не е толкова прост, колкото се очаква.

AHA (2021) съветва течни растителни масла вместо кокосово и палмово масло, краве масло, свинска мас и частично хидрогенирани мазнини. Слънчогледовото, соевото и царевичното масло са основни източници на полиненаситени мазнини; зехтинът и рапичното масло — на мононенаситени. И ето изненадата: по оценката на AHA ползата за LDL и за сърдечносъдовия риск е „малко по-силна“ при полиненаситените, отколкото при мононенаситените мазнини, особено когато заменят наситени. Тоест за холестерола олиото не е по-лошо от зехтина.

Защо тогава зехтинът е навсякъде в изпитванията? Защото така са направени: PREDIMED и CORDIOPREV са с екстра върджин зехтин, Лион — с рапично масло. Определението на Cochrane иска високо съотношение мононенаситени към наситени мазнини, постигнато чрез зехтин и/или ядки. Изпитване със събития върху слънчогледово олио в разгледаните източници няма — не защото е показало лош резултат, а защото не е правено.

За българския контекст изводът е друг. Полиненаситените мазнини у нас вече са над препоръчаното, а наситените — също над. Проблемът не е липсата на олио, а делът на маста, маслото и колбасите.

Виното: защо указанията не казват „започни да пиеш“

Виното е най-удобната част от модела и затова най-често се цитира погрешно. Указанията са единодушни: заради сърцето не се започва.

AHA (2021) го казва буквално: „Ако не пиеш алкохол, не започвай“. J-образната връзка — най-нисък риск от коронарна болест при едно-две питиета дневно — идва от наблюдателни проучвания и може да е объркана от други фактори. Интервенционно изпитване с твърди сърдечносъдови крайни точки няма. А рискът от хеморагичен инсулт и предсърдно мъждене расте с количеството.

СЗО Европа през 2023 г. отива по-далеч: безопасно количество алкохол няма, алкохолът е канцероген от група 1 и причинява поне седем вида рак, и няма проучване, което да показва, че евентуалната полза за сърцето надвишава риска от рак при същото количество. ESC (2021) дава горна граница 100 g алкохол седмично (едно стандартно питие съдържа 8–14 g). НЦОЗА съветва да не се пие; ако се пие — до една чаша вино (150 ml) дневно, бавно и с храна.

И за точката във въпросника MEDAS: тя се дава при седем и повече чаши вино (по 100 ml) седмично, защото въпросникът мери придържане към испанския модел на хранене, а не защото препоръчва вино. В PREDIMED хората със злоупотреба с алкохол са изключени от самото начало.

Как да провериш себе си, колко време отнема и какво да занесеш на лекаря

Най-практичният инструмент е самият въпросник MEDAS — 14 въпроса по една точка:
— зехтинът е основната мазнина за готвене
— поне 4 супени лъжици зехтин дневно
— поне 2 порции зеленчуци дневно (порция 200 g)
— поне 3 плода дневно
— под 1 порция червено месо, кюфтета или колбаси дневно (100–150 g)
— под 1 порция масло, маргарин или сметана дневно (12 g)
— под 1 подсладена или газирана напитка дневно
— поне 7 чаши вино седмично
— поне 3 порции бобови седмично (150 g)
— поне 3 порции риба или морски дарове седмично
— купени сладкиши, бисквити, кексове под 2 пъти седмично
— поне 3 порции ядки седмично (30 g)
— пилешко, пуешко или заешко вместо телешко, свинско, кюфтета, колбаси
— поне 2 пъти седмично ястия със сос от домат, чесън, лук или праз, задушени в зехтин

Последният въпрос има български аналог — ястията със задушен лук и домати, — но точката е именно за задушаване в зехтин. Точката за виното, заради казаното по-горе, можеш да пропуснеш и да броиш от 13 — наше предложение, не на авторите. Въпросникът е валидиран при испанци на 55–80 години с висок риск и става за ориентация, не за точно измерване. В PREDIMED хората с 10–14 точки в началото имат около наполовина по-малко събития от тези с най-ниски (HR 0,47), но това е наблюдателен анализ.

Сроковете: глюкоза, кръвно, съотношение холестерол/HDL и CRP се променят видимо още след три месеца; ефектът върху събития се вижда за години.

Какво да измериш пак около третия месец: липиден профил с триглицериди, HDL и non-HDL; глюкоза на гладно или HbA1c; hsCRP, ако е мерен преди; талия и кръвно налягане. И точките по MEDAS преди и сега. Ако вече имаш лечение за холестерол, диабет или налягане, обсъди промяната с лекуващия лекар — диетата се добавя към лечението, не го заменя.