Профилактика на инсулт — кои рискови фактори тежат най-много и какво да проверим

Два различни инсулта под едно име — и защо разликата мени профилактиката

Под думата „инсулт“ се крият два различни механизма. При исхемичния съд към мозъка се запушва — от съсирек или от частица, откъснала се от натрупана плака. При хеморагичния артерия в мозъка изтича или се разкъсва и излятата кръв притиска мозъчните клетки. Според CDC повечето инсулти са исхемични, а към кръвоизлива водят най-често високото кръвно и аневризмите — изтънели, издути участъци по стената на съда.

Общото между двата е скоростта: щом притокът на кръв спре, мозъчните клетки започват да умират в рамките на минути. Затова цялата тема е толкова спешна.

Разликата обаче има значение за профилактиката, защото не всеки фактор тежи еднакво и в двете посоки. Високото кръвно е основен рисков фактор и за запушването, и за кръвоизлива. Диабетът е силен фактор за исхемичен инсулт, но според StatPearls засега няма доказана пряка връзка между него и първичния хеморагичен инсулт. Най-любопитен е холестеролът: високият повишава риска от исхемичен инсулт, а много ниският може да е свързан с по-висок риск от хеморагичен. Оттук идваше и старото опасение, че статините ще увеличат мозъчните кръвоизливи. То не се потвърди — според същия източник статиновото лечение не увеличава риска от хеморагичен инсулт.

Няколко фактора обясняват по-голямата част от инсултите

Добрата новина в тази тема е, че списъкът е кратък. Голямото международно проучване INTERSTROKE, цитирано от American Family Physician през 2012 г., открива, че пет променими фактора обясняват 82% от инсултите: високо кръвно, активно тютюнопушене, затлъстяване, нездравословно хранене и липса на движение. Нито един от тях не изисква скъпо изследване, за да бъде забелязан.

StatPearls разделя факторите на две групи. Непроменими са възрастта, полът, расата, фамилната анамнеза и гените. При мъжете рискът е по-висок, но разликата се стопява след средата на 80-те години. Променимите са хипертонията, диабетът, затлъстяването, нарушеният липиден профил, предсърдното мъждене, структурните сърдечни заболявания, стеснението на каротидните артерии и начинът на живот. Сред всички тях, отбелязва източникът, хипертонията е най-важната — и за отделния човек, и за цялото население.

В реалния живот факторите рядко идват сами. Обичайната картина е комбинация — високо кръвно, диабет и висок холестерол в един и същи човек, като всеки от тях подсилва останалите. StatPearls добавя и две неща, за които се говори по-малко: по-ниският доход и по-ниското образование също се свързват с повишен риск, а нарушенията на съня се разглеждат като фактор, който може да бъде разпознат и лекуван.

Кръвното налягане е най-тежкото число в цялата сметка

Ако трябва да проверяваш само едно нещо, това е кръвното. Според StatPearls хипертонията се открива при до 90% от всички инсулти, а до 40% от тях биха могли да бъдат предотвратени само с добър контрол на налягането. Няма друг фактор с такава тежест.

Връзката не започва от някакъв праг — тя е непрекъсната. По-високите стойности означават по-висок риск дори в диапазона, който бланката нарича нормален. Затова терминът „предхипертония“ отпадна от новите указания, а за нормално кръвно се приема под 120/80 mmHg. При хора със симптомна атеросклеротична болест или с над 10% десетгодишен сърдечно-съдов риск лечение се обмисля вече над 130/80 mmHg. След прекаран инсулт лекарите започват антихипертензивно лечение при стойности над 140/90 mmHg, а по-ниска цел — систолно под 130 mmHg — се препоръчва само след лакунарен инсулт, тоест запушване на малък съд дълбоко в мозъка.

Колко струва това усилие? По данните на American Family Physician контролът на кръвното след преходна исхемична атака се свързва с 30–40% относително намаление на риска, като по-голямото понижение носи по-голяма защита.

Кръвното се мери на всеки профилактичен преглед — това е най-евтината проверка от цялата статия. Ограничаването на солта, отслабването и движението са част от лечението на хипертонията, а не заместител на лекарствата.

Предсърдното мъждене — механизъм, който липидните числа изобщо не улавят

Има един път към инсулта, който не минава нито през плака, нито през холестерол. При предсърдното мъждене предсърдията на сърцето не се свиват равномерно, а трептят хаотично. Кръвта в тях застоява, образува се съсирек, а той тръгва с кръвотока към мозъка. Според StatPearls това е водещата сърдечна причина за инсулт: човек с известно предсърдно мъждене има 5 пъти по-висок риск от общото население. Само по себе си мъжденето носи около 1,9% риск от инсулт годишно и стои зад до един на всеки шест инсулта. Когато се натрупат и другите фактори — диабет, хипертония, възраст, сърдечна недостатъчност, предишен инсулт — годишният риск може да стигне до 17%.

Проблемът е, че често не се усеща. NHS описва точно това: понякога няма никакви симптоми и мъжденето се открива случайно, при преглед по друг повод. Основният признак е неравномерен пулс — ритъм, който не е равен, — както и усещане за прескачане, ускорен пулс над 100 удара в минута, отпадналост, задух или гръдна болка. Епизодите могат да започват и да спират сами (пароксизмална форма), затова нормалният ритъм в кабинета не изключва нищо.

Честотата расте с възрастта: около 1% в общото население, но около 9% при хората над 75 години, а на 80 години доживотният риск да се развие мъждене е 22%. Ако си забелязал неравномерен пулс, това е повод за личния лекар, не за самодиагноза. Ако обаче бързият или неравномерен пулс е придружен от слабост или изтръпване на едната страна на лицето или тялото, замъглено зрение, объркване или затруднен говор — това е спешност и се звъни на 112.

CHA2DS2-VASc — и защо тук отговорът е антикоагулант, а не аспирин

Щом мъжденето е установено, кардиологът трябва да прецени колко голям е инсултният риск точно при този човек. За това служи скалата CHA2DS2-VASc — сбор от точки за факторите, които вече познаваш: сърдечна недостатъчност 1 точка, хипертония 1, възраст над 75 години 2, диабет 1, прекаран инсулт или преходна атака 2, периферна съдова болест 1, възраст 65–74 години 1, женски пол 1.

Логиката, която лекарят прилага, е проста. При резултат 0 рискът е нисък и антикоагулация не се препоръчва. При 1 се обсъжда. При 2 и повече орална антикоагулация е показана. Струва си, защото според StatPearls 60% от инсултите, дължащи се на предсърдно мъждене, могат да бъдат избегнати с антикоагулант.

Тук е и голямата разлика със сърдечната профилактика. Съсирекът при мъждене се образува в застояла кръв, а не върху плака, и аспиринът не върши тази работа. Указанията, цитирани в StatPearls, казват изрично, че аспиринът не се препоръчва при пациенти с нисък CHA2DS2-VASc резултат. Предпочитат се новите орални антикоагуланти (апиксабан, дабигатран, едоксабан, ривароксабан) пред варфарин, с изключение на умерена до тежка митрална стеноза и механична клапа.

Обратната страна на антикоагуланта е кървенето. За него има отделна скала — HAS-BLED, — която се преценява успоредно с ползата, а не като основание да се откаже лечение. Преди започване се изследват бъбречната и чернодробната функция. Ако дълготрайната антикоагулация е противопоказана, се обсъжда затваряне на лявото предсърдно ухо — мястото, където съсирекът обикновено се образува. Всичко това е решение на кардиолог.

Захарта и липидите — какво точно тежи за мозъка

Диабетът тежи за мозъка повече, отколкото мнозина предполагат. Според StatPearls рискът от инсулт е утроен при хора с давност на диабета над 10 години, а той е особено силен фактор за лакунарния инсулт и за инсулта от голяма артерия. В контекста на инсултната профилактика целта е гликиран хемоглобин под 6,5% (48 mmol/mol) — заедно с добре контролирани липиди и кръвно, не вместо тях.

При аспирина за диабетици има една уговорка, която си струва да се каже точно: той се препоръчва при диабетици с висок сърдечно-съдов риск за първична профилактика на сърдечно-съдова болест, но ролята му конкретно за първична профилактика на инсулт остава неясна.

За липидите тук няма да повтаряме праговете — те са в статиите за високия LDL и общия холестерол. Важното за мозъка е друго. Статините намаляват риска от инсулт при хора с атеросклеротична болест или с висок риск, а също и при иначе здрави хора с LDL под 130 mg/dL (около 3,4 mmol/L), при които високочувствителният CRP е над 2 mg/L — тоест когато има тлеещо възпаление в съдовете. Ефектът е измерен: метаанализът на Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration показва, че при хора с петгодишен риск от големи съдови събития под 10% всяко понижение на LDL с 1 mmol/L спестява около 11 големи съдови събития на 1000 души за 5 години. Числото изглежда скромно, но се трупа с годините.

Каротидната стеноза: защо при човек без оплаквания скрининг НЕ се препоръчва

Щом плаката в сънните артерии може да прати частица към мозъка, защо не се проверяват каротидите на всички? Отговорът на американската работна група USPSTF от 2021 г. е ясен и малко изненадващ: при възрастни без прекарана преходна атака, инсулт или други неврологични признаци скрининг за безсимптомна каротидна стеноза не се препоръчва — степен D. Групата заключава с умерена сигурност, че вредите надвишават ползите, и потвърждава същата препоръка от 2014 г., без да са се появили нови данни, които да я променят.

Защо е така? Безсимптомната стеноза наистина е рисков фактор и маркер за повишен риск от инфаркт, но причинява сравнително малка част от инсултите. А намерената случайно стеснена артерия води до интервенции, чиито усложнения могат да надвишат риска, който се опитват да предотвратят.

Съвсем друго е положението при човек, който вече е имал оплаквания. American Family Physician посочва, че при прекарана ТИА и стеснение 70–99% от същата страна се препоръчва каротидна ендартеректомия — операция за почистване на плаката, — ако очакваният периоперативен риск е под 6%. Ползата е най-голяма в първите две седмици след събитието. При безсимптомна стеноза над 70% операцията се обсъжда само ако периоперативният риск е под 3%, а при напълно запушена каротида полза от нея няма. С други думи, интервенцията има място при симптомна, а не при случайно открита стеноза.

ТИА и FAST/БЪРЗО — как се разпознава и защо часовете решават

Преходната исхемична атака (ТИА) е кратък епизод, в който част от мозъка остава без кръв, но без трайно увреждане. Симптомите обикновено траят под час, най-често само няколко минути, и изчезват сами. Точно затова се подценява. А според StatPearls най-високият риск от истински инсулт е в първите 48 часа след ТИА. CDC добавя: 10–15% от хората получават голям инсулт в рамките на три месеца, а над една трета от нелекуваните — в рамките на година.

Лекарите оценяват риска по скалата ABCD2 — двудневният риск от инсулт е 0% при 0–1 точки, 1,3% при 2–3, 4,1% при 4–5 и 8,1% при 6–7. Повечето центрове хоспитализират при 4 и нагоре. Причината за бързината: комплексното лечение веднага след диагнозата може да намали риска от повторен инсулт или ТИА с поне 80%.

Как се разпознава? NHS дава мнемониката FAST: лице (едната страна увисва, човекът не може да се усмихне), ръце (не може да вдигне и задържи двете), говор (заваля думите или звучи объркано), време (звъни се веднага). По-рядко: изтръпване на половината тяло, загуба на зрение, объркване, замайване, силно главоболие.

Тук правилата са категорични. В началото ТИА не може да се различи от пълен инсулт — звъни се на 112 веднага. Ако симптомите изчезнат, докато чакаш линейката, оценката в болница остава задължителна. Звъни се и ако признаците са били налице през последните 24 часа, дори вече да са отшумели. Не се кара самостоятелно до спешното. Часовете решават, защото лечението в острата фаза работи само в тесен времеви прозорец. Инсултът е по-вероятен с годините, но може да се случи на всяка възраст.

Кое от изброеното реално се променя — и за колко време

Списъкът с променимите фактори е дълъг, но не всички се променят с еднаква скорост и не всички връщат еднакво. Числата са на StatPearls.

— Тютюнопушенето носи 2 до 4 пъти по-висок риск от исхемичен инсулт и от вътречерепно кървене. След спиране излишният риск не изчезва веднага — трябват 2 до 4 години. Това е аргумент да се спре по-рано, не по-късно.
— Редовното движение, при което се изразходват 2000–3000 калории седмично, намалява риска от инсулт наполовина.
— Теглото: рискът от исхемичен инсулт е с 22% по-висок при наднормено тегло и с 64% по-висок при затлъстяване спрямо хора с нормално тегло.
— Алкохолът е по-сложен. Повечето проучвания описват J-образна връзка: леката до умерена употреба изглежда неутрална или леко защитна, а тежката вдига риска — през съсирваемостта, алкохолната хипертония, кардиомиопатията и самото предсърдно мъждене.

Защо всичко това има значение точно в България? Според НСИ през 2024 г. болестите на органите на кръвообращението са причината за 60,7% от умиранията — 948,5 на 100 000 души. Дружеството на кардиолозите в Националния план за сърдечно-съдово здраве дава още по-тежка картина: около 1100 умирания на 100 000, три пъти над средното за ЕС, преждевременна смъртност (преди 65 години) двойно над европейската и предотвратима смъртност четири пъти над средната. Годишно това са 70 000–75 000 души. Целта на плана е 30% спад на преждевременните и предотвратимите смъртни случаи до 2030 г. „Предотвратима“ тук означава точно факторите от списъка по-горе.

Аспирин за първична профилактика — мястото, където указанията се обърнаха

„Аспиринче за разреждане“ дълго беше почти народна профилактика. Указанията се обърнаха и си струва да се знае защо.

През 2022 г. USPSTF стигна до две препоръки. При хора на 60 и повече години нискодозов аспирин за първична профилактика на сърдечно-съдова болест не се започва — степен D, „няма нетна полза“. При хора на 40–59 години с десетгодишен сърдечно-съдов риск 10% или повече решението е индивидуално — степен C, „малка нетна полза“. Причината е добре документирана: аспиринът повишава риска от стомашно-чревно кървене, вътречерепно кървене и хеморагичен инсулт. Вредата е малка като величина, но расте с възрастта, особено след 60 години — тоест точно тогава, когато хората най-често посягат към него.

StatPearls добавя нюанс, който често се пропуска. Ежедневният аспирин е доказано полезен за първична профилактика на исхемична сърдечна болест, но данните за първична профилактика конкретно на инсулт не са толкова убедителни. Съвсем друго е положението след вече прекаран исхемичен инсулт — там доказателствата за аспирина са много по-силни. „Профилактика на сърцето“ и „профилактика на мозъка“ не са едно и също.

И последното, което трябва да се каже направо: това е разговор с лекаря, а не самостоятелно решение. Ако вече приемаш аспирин, изписан от лекар, спирането също не се прави самоволно — той е предписан с конкретна причина, която тази статия не може да знае.