Скрининг за рак на гърдата: мамография по възраст

Четири снимки, половин час и колко точно лъчение

Скрининговата мамография е кратко изследване. По описанието на NHS се правят по две рентгенови снимки на всяка гърда — една отгоре и една отстрани. Гърдата се поставя между две плаки, които я притискат и разстилат тъканта: така образът е най-ясен, а лъчението — най-малко. Самата снимка трае секунди, целият преглед — не повече от половин час. В британската програма резултатът идва с писмо обикновено до две седмици.

Колко е лъчението? Ефективната доза при дигитална скринингова мамография е около 0,28 mSv — по RadiologyInfo (RSNA/ACR) колкото 34 дни естествен фон. При 3D мамография (томосинтеза) е около 0,34 mSv, или 42 дни. За сравнение скенерът на гръден кош е 6,1 mSv — две години фон. На отделна снимка измерената в проучването DMIST средна доза е 1,86 mGy.

Резултатът се описва с категориите BI-RADS. 0 значи непълно — трябват още снимки или сравнение със стари. 1 е нормално, 2 — доброкачествена находка, също нормален резултат. 3 е вероятно доброкачествено, шанс за рак под 2%, с контролен образ след 6–12 месеца. 4 е подозрително и се обмисля биопсия. 5 е силно съмнение, поне 95%, а 6 — вече доказан с биопсия рак.

40, 45 или 50: четири указания, едни и същи проучвания

Попиташ ли четири авторитета кога да започнеш, получаваш четири отговора. Американската работна група USPSTF (2024) препоръчва мамография през две години от 40 до 74 г.; новото спрямо 2016 г. е, че за 40–49-годишните това вече не се оставя на лично решение. Американското дружество за борба с рака (ACS) е по-често: 40–44 г. по избор; 45–54 г. всяка година; от 55 нагоре през година или всяка година — докато жената е в добро здраве с поне 10 очаквани години напред.

Европейските указания (ECIBC) степенуват и по възраст, и по сила. За 40–44 г. предлагат да не се прави скрининг — условна препоръка; за 45–49 го предлагат, пак условно; за 50–69 го препоръчват — силна препоръка при умерена сигурност; за 70–74 отново условно. NHS в Англия праща първата покана между 50 и 53 г. и кани на всеки три години до 71-ия рожден ден.

Защо се разминават, щом четат едни и същи проучвания? Защото теглят чертата на различно място. USPSTF допълва данните с моделиране и заключава, че за 40–49-годишните ползите надвишават вредите. ECIBC за 40–44 г. стига до обратното: вероятно вредите са по-големи. Никой не греши — една и съща полза и цена, претеглени различно. Това ти оставя избор, не объркване.

Всяка година или през две: какво точно купува по-честият ритъм

Първо — празнината: няма нито едно рандомизирано проучване, което директно да сравнява годишния с двугодишния ритъм по смъртност. Всичко тук стъпва на наблюдения и моделиране.

Наблюденията идват главно от американския консорциум BCSC (над 15 000 жени): рискът ракът да се открие в напреднал стадий или с по-лоша прогноза не се различава между годишен и двугодишен ритъм в никоя възрастова група.

Какво тогава купува по-честата снимка? По моделирането на USPSTF годишният скрининг носи около 50% повече фалшиво положителни резултати и около 50% повече свръхдиагностицирани случаи от двугодишния. По данни на BCSC шансът за поне една фалшива тревога за 10 години е 56,3% при годишен и 38,1% при двугодишен ритъм; за фалшиво положителна биопсия — 11,7% срещу 6,7%. Срещу това стоят интервалните карциноми — открити между две снимки: едно проучване намира по-малко при годишен ритъм спрямо тригодишен, друго не намира разлика; USPSTF нарича данните смесени.

ECIBC е по-категоричен: за 50–69 и 70–74 г. препоръчва да не се прави годишна мамография — силна препоръка, макар при много ниска сигурност. Между две и три години: при 50–69 предлага две, при 45–49 ги смята за равностойни, при 70–74 предлага три.

Ползата в числа: 8,2 срещу 6,7 предотвратени смърти на 1000 жени

Шестте модела на USPSTF дават следната картина. Ако 1000 жени правят мамография през две години от 40 до 74 г., за цял живот на скрининг се предотвратяват медианно 8,2 смъртни случая от рак на гърдата. Започнат ли на 50, предотвратените са 6,7. Десетте допълнителни години купуват 1,3 на 1000.

Рандомизираните проучвания дават относителни числа и те растат с възрастта: за 39–49 г. смъртността от рак на гърдата пада с около 8% (и тук разликата е статистически несигурна), за 50–59 г. — с 14%, за 60–69 г. — с 33%; за 70–74 г. проучванията са три и несигурни. Обновен анализ на три шведски проучвания дава 15% за целия диапазон 40–74 г.

Две уговорки, които USPSTF прави сама. Първо, нито едно от проучванията, нито обединеният им анализ, не показва разлика в общата смъртност — от всички причини. Това не значи, че скринингът не работи: проучванията не са проектирани да уловят такава разлика. Второ, те са набирали жени преди 30–40 години, с тогавашната апаратура и тогавашното лечение.

Вредите в числа: 1376 фалшиво положителни и най-спорното число в скрининга

Най-честата вреда е фалшиво положителният резултат. Моделирането на USPSTF дава 1376 такива резултата на 1000 жени за цял живот двугодишен скрининг от 40 до 74 г. Числото е над 1000 не защото е грешка, а защото брои събития — една жена може да бъде извикана обратно два или три пъти през живота си. По числата на NHS England: от всеки 100 прегледани 96 не се нуждаят от нищо повече, 4 се викат за доизследване и при 1 от тях се открива рак.

Свръхдиагностиката е най-спорното число: рак, открит и лекуван, който никога не би създал проблем. Моделите дават 14 случая на 1000 жени за цял живот, но с разброс от 4 до 37. Рандомизираните проучвания измерват друго — дял от откритите при скрининг ракове, около 11–19% — и двете числа не се сравняват направо. Разбросът е широк, защото при отделната жена не се вижда дали туморът ѝ е бил свръхдиагностициран — оценява се само косвено, на ниво популация.

Лъчението е най-малката вреда. По Miglioretti (2016) годишен скрининг на 100 000 жени 40–74 г. би предизвикал около 125 рака и 16 смъртни случая срещу 968 предотвратени.

Плътната гърда: снимката вижда по-малко, а указанията се разминават най-силно точно тук

Плътността е делът на жлезистата тъкан спрямо мастната. По BI-RADS степените са четири; „плътна“ е гърдата в горните две — хетерогенно плътна (около 40% от жените) и изключително плътна (около 10%) — общо, по NCI, почти половината от жените над 40. Проблемът е двоен: плътната тъкан маскира тумора и снимката пропуска повече; и плътната гърда сама по себе си носи по-висок риск — при изключително плътна, по EUSOBI, около два пъти спрямо средната жена.

Тук указанията се разминават най-силно. EUSOBI (европейските рентгенолози на гърдата, 2022) препоръчва на жените с изключително плътна гърда да се предлага ЯМР. ECIBC за организирана програма предлага обратното: при плътна гърда и отрицателна мамография да не се добавя ЯМР или ехография — условни препоръки при ниска до много ниска сигурност; вместо това предлага томосинтеза. USPSTF казва „недостатъчни доказателства“ — тоест „не знаем“, не „не“. Никой от тримата не греши: EUSOBI гледа отделната жена, ECIBC — какво може да си позволи национална програма.

Спорът стъпва на проучването DENSE (жени 50–75 г. с изключително плътна гърда): добавеният ЯМР сваля инвазивните интервални карциноми от 4,7 на 2,2 на 1000, но с 80 фалшиво положителни и 63 биопсии на 1000 изследвания. И ACS е ясна: ако се прави ЯМР, той е в допълнение, не вместо мамографията.

Томосинтеза (3D) срещу класическа 2D: струва ли си доплащането

3D мамографията (томосинтеза, DBT) снима гърдата на тънки срезове вместо в една плоска картина. Отговорът накратко: 3D дава по-малко фалшиви тревоги; дали спасява повече животи, още не се знае.

По USPSTF ползата от DBT е сходна с тази на 2D — около 5–6 спечелени години живот на 1000 жени и при двете. Печалбата е при фалшиво положителните: моделиране по данни на BCSC дава 167 по-малко на 1000 жени за цял живот на скрининг. Нюансът: разликата е най-голяма при неплътна гърда и не е значима при изключително плътна.

Наблюдателните проучвания са оптимистични: STORM (Италия) открива 8,1 рака на 1000 с 2D+3D срещу 5,3 само с 2D. Единственото голямо рандомизирано европейско проучване, To-Be в Берген (14 274 жени), намира само по-малко извиквания — 3,0% срещу 3,6%, без разлика при плътна гърда — а разчитането отнема почти двойно време. Дозата там е практически еднаква; удвоява се само ако 3D се прави в допълнение към 2D.

Големият отговор чака TMIST — рандомизирано проучване със 108 508 жени, което проверява дали 3D намалява напредналия рак; резултати най-рано през 2028 г. ACS приема и двете и смята, че доплащането не бива да е пречка.

Кой тръгва по-рано и по съвсем друг път

Всичко дотук е за жени със среден риск — USPSTF изрично включва тук и онези с роднина от първа степен с рак на гърдата, и онези с плътна гърда. За малка група планът е друг и започва по-рано.

По ACS жените с висок риск правят ЯМР на гърдата плюс мамография всяка година, обичайно от 30 г. Това са: доживотен риск около 20–25% или повече по инструменти, стъпващи на фамилната анамнеза; известна мутация в BRCA1 или BRCA2; лъчелечение на гръдния кош преди 30 г.; синдромите Li-Fraumeni, Cowden и Bannayan-Riley-Ruvalcaba. Решението за такъв план се взима заедно с лекуващите лекари.

Пътят не е „направи си генетичен тест“. USPSTF препоръчва личният лекар първо да оцени фамилния риск с кратък въпросник при лична или фамилна история на рак на гърдата, яйчниците, маточните тръби или перитонеума; консултацията с генетик идва при положителна оценка, а тестът — ако тя го покаже.

За баланс: по СЗО около 80% от раковете на гърдата са при жени без друг рисков фактор освен пола и възрастта, а повечето диагностицирани нямат фамилна анамнеза. Около 0,5–1% от случаите са при мъже; скрининг за тях няма.

Българският ред: няма покана, има направление — и кога скринингът спира

Организирана национална програма за скрининг на рак на гърдата в България няма. Първите две такива програми, които МЗ предложи през май 2026 г., са за маточната шийка и дебелото черво. Значи покана по пощата няма да дойде. Мамографията минава през профилактичния пакет на НЗОК, до който се стига през личния лекар — ти искаш направлението. Полага ти се: от 45 до 69 г. включително мамография веднъж на две години; от 70 нагоре — веднъж на три; освен това мануален преглед на гърдите всяка година след 30 г. и ехография веднъж на две години между 30 и 50 г.

ECIBC препоръчва организирания скрининг пред опортюнистичния — силна препоръка при умерена сигурност. Програмата носи и изисквания: двойно разчитане от двама независими рентгенолози, поне 3500 мамографии годишно на разчитащ и отрицателен резултат, съобщен най-късно до 30 дни.

За самоизследването. У нас тече национална кампания „Самопрегледай се!“. Преглед на Cochrane върху две големи проучвания не намира разлика в смъртността, но почти двойно повече доброкачествени биопсии, и не го препоръчва като скрининг. Същият преглед обаче казва: жената трябва да познава гърдите си и да търси лекар при промяна. Това е мярката — да познаваш гърдата си има стойност, но не замества снимката.

Кога спира? Над 75 г. доказателствата по USPSTF са недостатъчни: голямо наблюдение свързва продължаването до 74 г. с по-ниска смъртност от рак на гърдата, а след 75 намира само повече диагнози, не по-малко смърт. ACS тегли границата по прогноза, не по рожден ден: поне 10 очаквани години напред.