Защо различните лаборатории дават различни стойности (и защо да следя в една)

Една и съща кръв, два различни резултата — откъде идва разликата

Носиш два листа — единият от февруари, другият от юли. Кръвта е твоя и в двата случая, а числата не си приличат. Първата мисъл обикновено е, че някой е сбъркал някъде.

Българският медицински стандарт „Клинична лаборатория“ — Наредба № 1 от 31.01.2014 г. — казва черно на бяло, че всяка лаборатория има свои референтни граници и ги предоставя на останалите звена в лечебното заведение. Границите принадлежат на конкретната лаборатория, не на медицината изобщо. Същата наредба иска от лабораторията да опише писмено работните си процедури: аналитичен принцип, изисквания към пробата, реактиви, апаратура, линейност, качествен контрол, референтни интервали, интерференция. Референтният интервал е част от процедурата на метода. Смениш ли метода, сменяш и интервала.

А методите наистина са повече от един. За креатинина наредбата допуска два различни аналитични принципа — колориметричен и ензимен. Две лаборатории могат съвсем законно да мерят едно и също нещо по различен начин.

Оттук нататък важи едно: разликата не е грешка и не е немарливост. Тя е системна и е различно голяма при различните показатели. Точно затова си струва да знаеш кой ред от бланката колко пътува.

Стандартизация и хармонизация: кога числото е привързано към еталон

Има начин едно число да стане сравнимо навсякъде и той е дълъг. NIH го описва на примера с витамин D, но веригата е обща: първо референтен метод, който дава „истинската“ стойност; после сертифицирани референтни материали; програма, през която се сертифицират производителите на тестове; схеми за външна оценка на точността; и накрая проверка как се справя конкретната лаборатория. Четири стъпки от еталона до бланката ти.

Когато веригата е цяла, лабораториите докладват истинската стойност и резултатите остават сравними във времето, между местата и между процедурите. Прекъсне ли се някъде, числото важи за апарата, който го е дал, и толкова.

Термините са два и не са синоними. Стандартизацията означава проследимост до референтен метод. Хармонизацията привежда различни методи в съгласие помежду им, дори когато референтен метод няма. За теб разликата е техническа — важното е дали числото пътува.

Българската наредба изисква проследимост до референтен метод на едно-единствено място: при гликирания хемоглобин, HbA1c. Другаде такова изискване няма. Затова полезният въпрос не е „добра ли е лабораторията“, а „това число привързано ли е към международен еталон“. Отговорът е различен за различните редове на една и съща бланка. Колко се колебае самият показател във времето е друга тема.

Показателите, чиито числа можеш да носиш от лаборатория в лаборатория

Креатининът е най-чистият пример. National Kidney Foundation пише, че стандартизираните стойности на креатинина са проследими до изотопно-разреждаща масспектрометрия, съкратено IDMS, и че лабораториите следва да ползват стандартизирани методи. Има и практическо следствие: формулите за eGFR са направени за стандартизиран креатинин, а калкулаторите за старите методи при възрастни вече изобщо не се предлагат.

HbA1c също е привързан. Програмата NGSP издава на производителя или на лабораторията сертификат за проследимост до референтния метод на DCCT — след сравнение на 40 пациентски проби с референтна лаборатория. Наредбата иска същото.

Международният консорциум ICHCLR поддържа публичен списък със статуса на всеки показател. Общият холестерол, триглицеридите, глюкозата в серум, креатининът, натрият, калият, калцият и HbA1c стоят там като достатъчно хармонизирани и поддържани. Зад липидите е мрежата от референтни лаборатории на CDC, която работи направо с производителите на тестове.

Вътре в липидния профил обаче не всички редове са равни: HDL и LDL холестеролът са със статус „незавършена“ хармонизация.

Практично: креатинин, HbA1c, глюкоза, общ холестерол, триглицериди и електролити са числата, които има смисъл да сравняваш между две бланки. Това не значи съвпадение до втория знак — за него става дума в секцията с допустимите отклонения.

Показателите, при които числото важи само за лабораторията, която го е измерила

Витамин D е учебникарският случай. NIH пише, че оценката чрез 25(OH)D се усложнява от значителната вариабилност на тестовете — най-разпространените работят или с антитела, или с хроматография — и че находката може да излезе фалшиво ниска или фалшиво висока в зависимост от теста и от лабораторията. Затова съществува международната програма VDSP.

При феритина двата източника не си пасват. Регистърът на ICHCLR го води за достатъчно хармонизиран, а рецензиран обзор в Clinical Chemistry от 2022 г. сравнява четири широко използвани системи и намира силно значими разлики, с междуметоден вариационен коефициент с медиана 22,9%. Заключението на авторите е, че хармонизацията е далеч от оптимална.

TSH е по-добре стандартизиран от свободния Т4, но не дотам, че разминаване между лаборатории да е изключено — ICHCLR го води като работа в ход. За FT4 Endotext е категоричен: резултатите често трябва да се четат спрямо специфични за метода референтни интервали, а свободният Т3 е още по-податлив.

Тестостеронът при жени и деца не бива да се мери с имуноанализ. Препоръката на ADLM е към лекаря, но е добре да я знаеш; имуноанализите се справят добре при по-високи стойности. D-димерът стои най-зле — над десет години работа по стандартизацията му, без успех. PSA също чака хармонизация.

PSA: какво става, когато лабораторията смени калибратора

Историята с PSA превръща абстракцията в числа. Повече от две десетилетия тестът Hybritech служи като де факто еталон и точно с него е установен познатият праг 4 ng/mL — върху проспективно проучване с над 6600 мъже.

През 1999 г. СЗО приема два нови референтни материала за PSA, въведени в употреба през 2000 г., за да се сближат резултатите на различните производители. Анализ на 1098 пациенти от четири центъра — Берлин, Ротердам, Магента и Инсбрук/Мюнстер — показва с 20 до 25% по-ниски стойности за общ и за свободен PSA при тестовете, калибрирани по стандарта на СЗО. Процентът свободен PSA се запазва.

По-ниските числа не значат по-малко рак. Значат друга скала. Ако прагът остане непроменен, обзорът предупреждава, че могат да се пропуснат до една трета от случаите на рак на простатата. При едно от проучванията 22,4% от пациентите не биха попаднали над 4 ng/mL с новата калибрация; при друго биопсиите падат с 32%.

Авторите предлагат прагът да се понижи, например от 4,0 на 3,1 ng/mL, когато тестът е калибриран по новите материали. Това е тяхно предложение, не приета норма. Според тях докладът трябва да посочва и метода, и калибрационния стандарт. Уговорката им: корекцията върви при смяна на калибрацията в рамките на един и същ метод, но не и при сравняване на тестове от различни производители.

Колко разлика е официално допустима в България

Тук има числа, които рядко излизат извън лабораторните среди. Всяка клинична лаборатория у нас е задължена — не приканена — да участва в нетърговска система за външна оценка на качеството. Изследва контролните материали при рутинни условия, както изследва и пациентските проби, и кодира използвания метод, апарат, реактиви и калибратори. Системата знае с какво е мерено.

Таблица № 2 към наредбата определя за всеки показател колко процента отклонение от съгласуваната стойност се приема за допустимо. Това е разминаване върху контролна проба спрямо консенсуса в националната схема, а не обещание колко ще се различават двата ти резултата. Подредбата обаче говори сама: натрий 5%, желязо 12%, холестерол 13%, глюкоза 15%, TSH 18%, креатинин 19%, феритин 24%, PSA 30%, тестостерон 40%, естрадиол 46%.

Пет процента при натрия, четиридесет при тестостерона. Разликата не е в добросъвестността на лабораториите, а в това докъде е стигнала технологията: едни показатели са стеснени до еталон, други още не са. Излезе ли лабораторията извън допустимото, наредбата изисква причината да се потърси, да се отстрани и да се документира.

Оценката прави Националната система за външна оценка на качеството — ежемесечно и върху всички видове изследвания. Сертификатът за успешно участие е условие лабораторията да работи и да има договор с НЗОК.

Единиците: същата стойност, друга скала

Част от паниката пред две бланки идва от скалата, не от тялото.

Витамин D се докладва и в nmol/L, и в ng/mL. По коефициента на NIH 1 ng/mL е равен на 2,5 nmol/L — тоест 30 ng/mL и 75 nmol/L са едно и също число, изписано по два начина.

HbA1c живее в два свята — проценти и mmol/mol. По таблицата на NGSP 5,0% отговаря на 31 mmol/mol, 6,0% на 42, 7,0% на 53, 8,0% на 64. На око 6,0 изглежда съвсем малко над 5,0, а 42 срещу 31 mmol/mol изглежда като скок. Едно и също е.

При D-димера положението е откровено хаотично. Един и същ тест се докладва в две несъвместими семейства единици — D-димерни и фибриноген-еквивалентни, — които се различават приблизително двукратно. Изключващата граница е под 250 при едните и под 500 при другите. В американско проучване от 2004 г. 59% от лабораториите докладват във FEU, 41% в DDU, а 8% не знаят в какви единици работят.

µg/L и ng/mL пък са едно и също — феритинът върви и по двата начина. mmol/L и mg/dL не са: българските бланки за холестерол, триглицериди и глюкоза са в mmol/L, американските указания дават mg/dL. Преди да сравниш две числа, сравни двете единици.

Преди апарата: епруветката, времето до центрофугата и транспортът

Част от разликата се е случила, преди пробата да види апарат. Наредбата изброява поименно какво прави една проба несъответстваща и списъкът се чете като списък на разликите между две лаборатории: вид на вакуумирания съд, недостатъчен обем, видима хемолиза, плазма вместо серум, неспазен срок за транспортиране, удължен престой преди транспорт, неспазен температурен режим.

Ако такава проба все пак бъде изследвана, върху документа с резултатите се отбелязва естеството на проблема — като предупреждение при тълкуването. Забележката за хемолиза не е формалност, а нормативно изискване. Когато кръвта е взета извън сградата на лабораторията, се записват часът на вземане с точност до 15 минути, часът на получаване и часът на анализа.

Колко тежи хемолизата, е мерено. В проучване с 16 доброволци и изкуствено предизвикана хемолиза LDH и ASAT се повлияват още при свободен хемоглобин под 0,5 g/L, тоест преди плазмата да се зачерви видимо. При силна хемолиза, 4,5 g/L, LDH излиза 4,5 пъти по-високо, а калият се вдига средно с 1,48 mmol/L. Това са крайни стойности, не обичайна проба.

Другата половина от същото проучване успокоява: албуминът, алкалната фосфатаза, калцият, креатининът, глюкозата, желязото, натрият, общият белтък и триглицеридите остават в допустимите граници дори при силно хемолизирани проби. Хемолизата разваля определени редове, не всички.

Как да следиш показател, когато трябва да смениш лабораторията

Правилото от всичко дотук е едно: проследявай в една лаборатория. Тогава разликата между два резултата описва промяна в теб, а не смяна на апарата. За витамин D, феритин, TSH и FT4, тестостерон, PSA и D-димер това не е пожелание, а условие.

Ако смяната е неизбежна, направи припокриващо измерване — веднъж в двете лаборатории, по възможност от една и съща дата. Така имаш собствена преводна точка между старата и новата серия — същото правят и авторите на PSA обзора преди смяна на калибрацията.

Три въпроса можеш да зададеш — наредбата задължава лабораторията да има отговор: с какъв метод се мери показателят; какви са референтните ѝ граници; и може ли някой да ти обясни резултата. Четвъртият зависи от реда — при креатинина дали методът е проследим до IDMS, при PSA кой калибрационен стандарт се използва, при D-димера дали е във FEU или в DDU.

Когато две числа от различни лаборатории се разминават повече от официално допустимото, по-разумно е да повториш изследването в едната, отколкото да търсиш медицинско обяснение.

На лекаря занеси цялата бланка с отпечатаните граници и единици, името на лабораторията и датите, и кажи изрично, ако предишният резултат е отдругаде. Това, че лабораториите се различават, не значи, че резултатите не важат. Значи, че всеки резултат се чете спрямо своята бланка, а сравненията се правят вътре в една серия.