Висок HbA1c (гликиран хемоглобин) — какво показва резултатът

Две числа за едно и също: проценти и mmol/mol

HbA1c се отпечатва в два вида единици и на българските бланки се срещат и двете. Процентите (%) са по-старата скала NGSP/DCCT, а mmol/mol — по-новата IFCC. Едно и също изследване, две различни числа: тези по IFCC изглеждат далеч по-големи само защото скалата е друга.

Опорните двойки от таблицата на NGSP: 5,0 % = 31 mmol/mol, 6,0 % = 42, 7,0 % = 53, 8,0 % = 64, 10,0 % = 86 mmol/mol. Двете съответствия, които решават нещо, са 6,5 % = 48 mmol/mol и 6,0–6,4 % = 42–47 mmol/mol. Официалната формула на NGSP за превод е: проценти = (0,09148 × mmol/mol) + 2,152.

На някои бланки има и трето число — eAG, изчислена средна глюкоза. Тук е капанът, в който пада почти всеки: HbA1c в проценти не се сравнява с кръвна захар в mmol/L. „HbA1c 8 %“ не значи средна захар 8 — реалната средна глюкоза при 8 % е около 10,2 mmol/L, а при 6,5 % — около 7,8 mmol/L.

Кой праг важи за твоето число — трите указания не съвпадат

Едно число тук е безспорно: диабет се приема при HbA1c 6,5 % (48 mmol/mol) и повече. Така пише и при ADA, и в указанието на СЗО от 2011 г., и при NICE.

Разминаването започва под този праг и е истинско, а не грешка на лабораторията. ADA приема за нормално под 5,7 % и нарича 5,7–6,4 % преддиабет. NICE говори за „висок риск“ при 42–47 mmol/mol (6,0–6,4 %), а под 42 mmol/mol (6,0 %) — за умерен риск. СЗО е още по-предпазлива: консултацията от 2011 г. заключава, че доказателствата не стигат за препоръка как да се чете HbA1c под 6,5 %, и не дефинира преддиабет по него. А през 2012 г. новозеландското дружество е избрало още по-висок праг за диабет — 50 mmol/mol (6,7 %).

Значи 5,8 % е преддиабет по американския критерий и умерен риск по британския. Нито един праг не е по-верният — те са различни компромиси между колко хора да се хванат рано и колко да бъдат етикетирани напразно. За теб важи онзи, по който работи лекуващият лекар, плюс референтният интервал на бланката.

В България HbA1c не е първият тест за преддиабет: както е предадено в ръководството на НСОПЛБ, кръвната захар на гладно и ОГТТ са методите, препоръчвани от СЗО, IDF и Българското дружество по ендокринология, а HbA1c върви като допълващ.

„Средна захар за три месеца“ е половин истина

Удобно съкращение, но неточно в две посоки. Първо, указанията са по-предпазливи: HbA1c отразява средната плазмена глюкоза за предходните 8 до 12 седмици.

Второ и по-важно — не е обикновена средна, а тежестна. Последният месец тежи около половината от резултата, а захарта от 90-ия до 120-ия ден назад допринася с около 10 %. Причината е в самите червени кръвни клетки: по-старите наистина са били изложени на глюкоза по-дълго, но по-младите са повече на брой, затова скорошната гликемия тежи непропорционално.

Оттук следва нещо успокояващо: не трябва да минат 120 дни, за да се улови значима промяна в захарта. И нещо в обратната посока — HbA1c може да не отрази точно остро влошаване или подобрение. Високо число след месец на боледуване, силен стрес или лечение с кортикостероиди не се чете като „винаги съм бил такъв“.

Затова и не се повтаря скоро — обичайно не по-често от веднъж на три месеца. При вече поставена диагноза ADA препоръчва поне два пъти годишно при стабилен контрол и на всеки три месеца, когато терапията се сменя или целта не е постигната.

Кога HbA1c лъже — и в коя посока греши

Правилото е механично: каквото скъсява живота на червените кръвни клетки, смъква HbA1c фалшиво надолу; каквото забавя обмяната им, го вдига фалшиво нагоре.

Нагоре — числото излиза по-високо, отколкото е в действителност:
— железен дефицит, най-честата причина. NGSP е категорична, че желязодефицитната анемия върви с по-висок HbA1c, а лечението с желязо смъква стойността и при хора с диабет, и при хора без диабет. При изразен железен дефицит NGSP съветва гликемията да се следи по друг начин, поне докато дефицитът се лекува;
— дефицит на витамин B12 и намалена еритропоеза;
— спленектомия, хронична бъбречна недостатъчност, хронична злоупотреба с алкохол, високи триглицериди;
— органна трансплантация, някои имуносупресори и протеазни инхибитори.

Надолу — числото изглежда по-добро от истината:
— хемолиза и хемолитична анемия, скорошна кръвозагуба, кръвопреливане;
— лечение с еритропоетин, с желязо или с витамин B12. Тоест ако вече приемаш желязо, HbA1c може да падне, без захарта да се е променила;
— ретикулоцитоза, спленомегалия, хронично чернодробно заболяване и цироза, ревматоиден артрит;
— лекарства, които скъсяват живота на еритроцита: антиретровирални, рибавирин, дапсон.

При хемоглобинопатиите посоката зависи не от състоянието, а от метода на лабораторията: при едни апарати няма интерференция, при други има, при трети HbA1c не може да се определи. При сърповидноклетъчна болест и сродните ѝ NGSP съветва резултатът да се тълкува внимателно и да се обмисли гликиран албумин или фруктозамин. При диализа HbA1c подценява контрола. В бременност не се използва за диагноза, а посоката на грешката не е еднозначна — източниците се разминават.

Сигналът, който трябва да остане: изразената разлика между HbA1c и кръвната захар сама по себе си значи, че при този човек HbA1c може да е ненадежден. Тогава по-прецизни са захарта на гладно и глюкозата на втория час от ОГТТ.

Кога HbA1c изобщо не се използва за диагноза

Тук има изричен списък, а не общо предупреждение. Насоката за диагноза на диабет на Royal United Hospitals Bath — болничен протокол, изграден върху британската имплементация на указанието на СЗО от 2011 г. — казва: HbA1c не бива да се използва за диагноза, когато захарта се е вдигнала бързо, защото може още да не е успяла да го повиши.

Конкретно: съмнение за диабет тип 1; деца и млади хора със симптоми; оплаквания с давност под три месеца; остро болни; лечение, което качва захарта рязко, например кортикостероиди и антипсихотици; остра увреда или операция на панкреаса; изследване за гестационен диабет, където се иска ОГТТ. При деца HbA1c по принцип не бива да служи за диагноза — именно за да не излезе фалшиво успокояващ резултат.

Второто ограничение е процедурно и рядко се знае: диагнозата се поставя или по лабораторна глюкоза, или по HbA1c, но не като комбинация от двете.

СЗО добавя условие за метода — строг качествен контрол и стандартизация спрямо международните референтни стойности. Кабинетните апарати не се препоръчват за диагноза; стойностите им излизат около 0,5 % по-ниски. За България условието е изпълнено: според ръководството на НСОПЛБ всички използвани у нас методи имат нужната сертификация, а качеството се проверява от две независими организации.

Следващата стъпка: какво потвърждава едно високо число

Едно отклонено число не поставя диагноза. Правилото на СЗО: при човек без симптоми е нужен поне още един резултат в диабетния диапазон. Ако са мерени и глюкоза, и HbA1c и двете са диагностични, диагнозата е налице; ако само едното е отклонено, потвърждението идва от втори резултат по същия метод. Тоест високият HbA1c обикновено се проверява с втори HbA1c, не задължително с глюкоза. Изключението е при класически симптоми и захар над 11,1 mmol/L — там второ изследване не се изисква.

Кога. При стойност над 48 mmol/mol (6,5 %) без симптоми британската насока препоръчва повторение до две седмици. При гранично число интервалите са в месеци: българското ръководство проследява стойности близо до референтните граници след 3–6 месеца, а доказания преддиабет — веднъж годишно.

Много високо число е сигнал за бързина, не за план: над 120 mmol/mol (около 13,1 %) вероятно значи изразена хипергликемия, която може да изисква спешна оценка. Самият HbA1c обаче не е спешен тест — когато отговорът трябва да дойде веднага, се взема венозна глюкоза.

Целите при вече поставена диагноза са разговор с лекуващия лекар: при ADA принципът е 7 % или по-малко за повечето хора, но указанието предвижда и по-строга, и по-хлабава цел.

България: какво покриват Наредба № 8 и НЗОК

Годишният профилактичен преглед не включва HbA1c, а кръвна захар на гладно. Рискът се оценява по въпросника FINDRISK, вграден от 2017 г. в софтуера на всеки личен лекар по Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията; при 12 и повече точки НЗОК плаща захарта на гладно.

Гликиран хемоглобин влиза задължително при много висок риск — над 20 точки по FINDRISK. При стойност от 5,5 % до 6,5 % включително НЗОК предвижда задължителна консултация с ендокринолог. (В официалния текст единицата е изписана като mmol/l, което е техническа грешка — гликираният хемоглобин се дава в проценти или в mmol/mol, а числата 5,5–6,5 са проценти.)

При вече поставена диагноза числата са точни. За диспансеризиран пациент с диабет тип 2 на таблетки и/или диета HbA1c се назначава през 6 месеца, два пъти в календарната година; при добавен нов медикамент може и по-рано, но не по-рано от 3 месеца след промяната и не повече от три пъти годишно. Консултация с ендокринолог — веднъж годишно при HbA1c над 8,0 %, иначе по преценка на личния лекар. Наблюдението е при личния лекар, докато лечението е с таблетки и/или диета; при инсулин минава при специалист. И едно уточнение, което обяснява много: ОГТТ не се заплаща от НЗОК и затова се прилага по-рядко.

Какво да занесеш на лекаря и какво да попиташ

— Оригиналната бланка, не преписано число: на нея са отпечатани мерната единица и референтният интервал на конкретната лаборатория.
— Предишни стойности, ако има. Тенденцията 5,4 → 5,8 → 6,2 % е съвсем друг разговор от еднократни 6,2 %.
— Кръвна захар на гладно или ОГТТ от същия период.
— Кръвна картина и железен статус: хемоглобин, MCV, феритин.
— Списъка на лекарствата: кортикостероиди, антипсихотици, еритропоетин, желязо, витамин B12, антиретровирални, рибавирин, дапсон, високи дози аспирин и витамин C.
— Скорошни събития: кръвопреливане, кръвозагуба, операция, остро боледуване, бременност, известна таласемия или друга хемоглобинопатия в рода.
— Симптоми: жажда, често уриниране включително нощем, отслабване без причина, замъглено зрение, умора. При симптоми плюс висока стойност второ изследване може да не се изисква.

Четири въпроса, които си струват:
— По кой критерий се тълкува моето число — на ADA или на СЗО и NICE?
— Има ли причина HbA1c да е ненадежден при мен и да се потвърди с глюкоза на гладно или ОГТТ?
— Кога да го повторя?
— Какъв метод използва лабораторията, ако в рода има хемоглобинопатия?