Изтръпване на ръцете и краката — кои изследвания

Кога изтръпването изобщо не се изследва, а се звъни на 112

Три ситуации не чакат резултат от лаборатория.

Първата е внезапното и едностранното. Увиснала половина от лицето, слабост в едната ръка — човекът не може да вдигне двете и да ги задържи — завален или объркан говор. NHS добавя изтръпване по едната половина на тялото, замъглено зрение, обърканост и силно главоболие. Обаждаш се на 112. Дори признаците да са отминали: NHS пише изрично, че понякога спират след кратко време и човек си мисли, че е добре, а помощ се търси веднага — включително ако симптомите са били през последните 24 часа. И не карай сам до спешното отделение.

Втората е болка в кръста заедно с изтръпване, слабост или скованост в двата крака, загуба на усещане около половите органи и ануса или промяна в уринирането и изхождането. И тук се звъни на 112.

Третата е мравучкане в стъпалата и дланите, което се качва нагоре и се влошава в рамките на дни до няколко седмици, с мускулна слабост и затруднено движение. Тук лекар се търси още същия ден.

Къде изтръпва — картата, която решава кое изследване има смисъл

Повечето невропатии са „зависими от дължината“: първи страдат най-дългите нерви, тоест тези, които стигат до стъпалата. Затова типичното начало е в пръстите на краката и ходилата, симетрично от двете страни, а по-късно усещането пълзи нагоре и стига до дланите. Оттам идва и описанието „чорап и ръкавица“ — границата не следва един нерв, а линията на облеклото. Ако това е твоята картина, отговорът се търси в кръвта.

Ако изтръпва само едната ръка, най-често нощем, в палеца, показалеца и средния пръст, и се събуждаш с нужда да я раздвижиш — посоката е китката. NHS описва карпалния тунелен синдром точно така: започва бавно, идва и си отива, по-силно е нощем, палецът отслабва. Диагнозата идва от разпита и прегледа на ръката, не от кръвна проба.

Ако изтръпва около устата и по пръстите, с крампи и схващане на ръката — гледа се калций, а с него магнезий и витамин D.

А ако е внезапно, само от едната страна, с говор, зрение или походка — това не е тема за лаборатория.

Асиметричното и неанатомичното разпределение отваря други възможности: притискане на нервен корен, васкулит, ревматоиден артрит, саркоидоза. Завален говор, нестабилна походка, зрителни оплаквания или изпускане на урина насочват към централната нервна система, не към периферните нерви.

Симетрично по двете стъпала: базовият пакет — и защо ЕМГ не е първата стъпка

Указанието на американските семейни лекари определя началния пакет в четири реда: пълна кръвна картина, пълен метаболитен профил, кръвна захар на гладно заедно с ТСХ и витамин B12, и серумна протеинова електрофореза с имунофиксация. Това е препоръка по консенсус, не по голямо проучване, но е точката, от която се тръгва. Останалото се добавя при конкретно съмнение: фолат, тиамин и фосфор при алкохол, ОГТТ и гликиран хемоглобин при съмнение за диабет, чернодробни ензими, антитела за Лаймска болест, ANA и ANCA, тежки метали.

Колко често се намира нещо? По данните на Американската академия по неврология най-висок добив имат кръвната захар (повишена при 11%), протеиновата електрофореза (отклонения при 9%) и B12 (нисък при 3,6%).

ЕМГ не е първата стъпка. В едно ретроспективно проучване при хора със симетрична дистална полиневропатия електродиагностиката е променила диагнозата или лечението само при 2 от 368 души. Насочване се прави при остро начало, асиметрия, предимно двигателни или вегетативни оплаквания, бързо влошаване — или когато кръвните изследвания излязат нормални, а изтръпването остане.

И една честност: при 25 до 46% от случаите причина изобщо не се намира, а делът расте с възрастта.

Захарта: изтръпването често изпреварва диагнозата

Диабетът е водещата причина за периферна невропатия. Около две трети от хората с диабет имат някаква степен на нервно засягане — изтръпнали, мравучкащи или парещи стъпала, понякога ивици болка по трупа или таза. Оценките за същинска невропатия варират с възрастта и годините с диабет: 25 до 50% според прегледа на семейните лекари, а StatPearls дава хода във времето — 10 до 20% още при поставянето на диагнозата, 26% след пет години, 41% на десетата.

Картината е познатата: „чорап и ръкавица“, парене и мравучкане в стъпалата, което се засилва нощем. Тя присъства при около 80% от хората с диабетна невропатия. Около половината диабетни невропатии обаче са асиметрични, така че симетрията не е задължително условие.

Важното за човек без поставена диагноза: невропатия се признава като възможна и преди прага за диабет — „невропатия при нарушен глюкозен толеранс“ стои като отделна категория в класификацията. Затова при симетрично изтръпване по стъпалата има смисъл да се погледне и гликираният хемоглобин, а не само захарта на гладно.

Част от отговора не е кръвна: камертон 128 Hz заедно с 10-грамов монофиламент открива невропатията по-надеждно, отколкото всеки от двата поотделно.

B12: нормалният резултат, който не е нормален

Тук е капанът, в който попадат и пациенти, и лекари. Повечето лаборатории поставят долната граница под 200 или под 250 pg/mL (148 или 185 pmol/L) — прагът зависи от метода и от лабораторията, така че първо се гледа бланката.

Проблемът е какво следва над него. Според NIH експертите препоръчват при стойност между 150 и 399 pg/mL (111 до 294 pmol/L) да се провери серумната метилмалонова киселина, за да се потвърди дефицитът. Тоест много от резултатите, отпечатани като нормални, попадат в зона, в която числото не отговаря на въпроса.

Метилмалоновата киселина е най-чувствителният маркер за статуса на B12 — над 0,271 µmol/L насочва към дефицит. Но и тя се покачва при бъбречна недостатъчност и в напреднала възраст. Другата възможност е общият хомоцистеин; над 15 µmol/L насочва към дефицит, а специфичността му е ниска — вдига се и при нисък фолат, и при отслабена бъбречна функция. Нито един от двата не доказва нищо сам — помагат само в граничната зона.

Две неща правят този разговор спешен. Първо, неврологичните промени идват и без анемия, а изтръпването и мравучкането в дланите и стъпалата са точно такава промяна; забавянето носи риск от необратима увреда. Второ, сивата зона е широка: по NHANES 2007–2018 около 3,6% от възрастните са под 200 pg/mL, но 12,5% са под 300 pg/mL.

И една причина никой да не свързва нещата: тялото складира B12 за години напред, затова симптомите излизат много късно.

Откъде идва дефицитът на B12 у човек, който яде месо

Храната е само едната възможност и рядко е първата. По-често пречката е в усвояването.

Метформинът намалява усвояването на B12 и може значително да свали серумната стойност. Кръгът със захарта се затваря тук: човек с диабет може да изтръпва от захарта, от лекарството или от двете, а разликата се вижда само ако B12 бъде измерен. Лекарствата за киселини правят същото по друг път — инхибиторите на протонната помпа (омепразол, лансопразол) и H2-блокерите (циметидин, ранитидин) забавят стомашната киселина и пречат на освобождаването на B12 от храната. И двете групи се пият с години.

Пернициозната анемия е най-честата причина за клинично изявен дефицит в света и стои зад 15 до 25% от възрастните хора с нисък B12. Атрофичен гастрит има при 8 до 9% от хората над 65 години.

Една причина почти не се обсъжда на български, а е реална при млади хора: райският газ. Британската служба FRANK пише направо, че продължителната редовна употреба на азотен оксид води до дефицит на B12 и до анемия, а тежкият дефицит — до увреждане на нервите с мравучкане и изтръпване в пръстите на ръцете и краката, болка и затруднено ходене, понякога трайно. Въпросът си струва честен отговор пред лекаря, защото сменя посоката на изследването.

Фолиевата киселина и B-комплексът: двете добавки, които могат да влошат нещата

Човек с изтръпване често си купува B-комплекс, преди да е измерил каквото и да е. Точно това понякога вреди.

Фолатът маскира. NIH го формулира недвусмислено: големи количества фолат от добавки могат да скрият дефицит на B12, защото коригират анемията, но не и увреждането на нервите, което същият дефицит причинява. Кръвната картина се изчиства, човекът се успокоява, а нервът продължава да се уврежда — при това трайно.

B6 пък може да причини точно това, което човекът се опитва да лекува. Хроничен прием на 1 до 6 g пиридоксин дневно в продължение на 12 до 40 месеца води до тежка и прогресираща сетивна невропатия със загуба на контрол над движенията.

Колко е много обаче е спорно. Американският Съвет по храни и хранене определя горна граница 100 mg дневно, като отбелязва, че има съобщения за невропатия и при дози под 500 mg. Европейският орган за безопасност на храните през 2023 г. стига до 12 mg дневно за всички възрастни. Осемкратна разлика между двете институции — това не е консенсус и не бива да се осреднява. Практичното следствие: B-комплекси с 50 или 100 mg B6 се продават свободно и надхвърлят европейската граница многократно.

Симптомите обикновено отзвучават, ако приемът се спре веднага щом се появят. B6 от храна не създава проблем — дневната нужда е около 1,3 mg. Дефицитът на B12 и излишъкът на B6 са двете най-известни витаминни причини за невропатия. И двете са аргумент първо да се мери, после да се пие.

Изтръпване около устата и с крампи: калций и магнезий вървят заедно

Изтръпването около устата има отделен адрес. При нисък калций парестезиите са именно перорални — около устата — или по крайниците, а с тях идват мускулни крампи, схващане на ръката с присвит палец и китка, тревожност и емоционална нестабилност. Тетанията настъпва обикновено при бързо спадане на йонизирания калций и точно тя е опасната част.

Едно число обаче не стига. Калцият се повтаря и се измерва албуминът, за да се коригира стойността — при нисък албумин общият калций изглежда по-нисък, отколкото е. И задължително магнезий и витамин D, защото са съществени и поправими причини.

Механизмът обяснява защо двете вървят заедно: ниският магнезий нарушава образуването на цикличен АМФ, това понижава отделянето на паратхормон, а паратхормонът регулира калция.

Числата: серумният магнезий е нормален около 0,6–1,1 mmol/L (1,46–2,68 mg/dL), а оплакванията обикновено започват под 0,5 mmol/L (1,2 mg/dL). Тетания се среща и при напълно нормален калций, вероятно защото прагът за нервна стимулация пада — нормалният калций не изключва магнезиев проблем.

Чести причини за нисък магнезий: алкохол (съобщава се при около 30%), бримкови и тиазидни диуретици, инхибитори на протонната помпа, химиотерапия, продължителна диария при болест на Crohn или улцерозен колит, стомашен байпас, панкреатит. Забележи съвпадението — лекарствата за киселини свалят и магнезия, и B12.

Какво покрива НЗОК, кой издава направление за ЕМГ и какво да занесеш на лекаря

В номенклатурата на НЗОК за извънболнични лабораторни изследвания са изброени поименно кръвна картина, глюкоза, креатинин, гликиран хемоглобин, калций, фосфати, орален глюкозо-толерантен тест, ТСХ и fT4. Тоест почти целият базов пакет при симетрично изтръпване може да мине с направление.

Позиция за витамин B12, фолиева киселина, магнезий, хомоцистеин и метилмалонова киселина в тази номенклатура няма. Точно изследванията, които решават спора в граничната зона на B12, се плащат от джоба. Наредба № 9 го споменава само като интерпретация на резултат при хематолога. В болница правилата са други.

ЕМГ е високоспециализирана дейност при заболяванията на нервната система. Направлението за нея (бланка МЗ-НЗОК № 3А) се издава от лекар специалист; общопрактикуващият може да го издаде само ако си на диспансерно наблюдение. Пътят е: ОПЛ, направление за невролог, и неврологът преценява дали и кога ЕМГ. Всеки лекар разполага с ограничен брой направления за тримесечие според бюджета на РЗОК.

Какво да занесеш на прегледа:
— къде точно изтръпва и дали е еднакво от двете страни;
— кога — нощем, при движение или през цялото време;
— откога е и нагоре от стъпалата ли тръгна;
— всички лекарства, особено метформин и лекарства за киселини, и откога ги пиеш;
— всички добавки и B-комплекси, с дозата на B6 в mg от етикета;
— колко алкохол пиеш;
— предишни стойности на B12, ако има с какво да се сравни;
— честен отговор за райски газ, ако въпросът е стоял;
— другите заболявания: диабет, щитовидна жлеза, бъбреци, целиакия.

Лечението върви след причината, не след симптома.