Ниско либидо при мъже — кои изследвания да си направя

Желанието не е ерекцията — и това решава кои изследвания ти трябват

Лекарят започва с една развилка, записана още в класификацията на болестите: за да се говори за намалено сексуално желание като отделен проблем, то трябва да е водещото оплакване, а не спътник на друго — например на еректилна дисфункция. Мъж със запазени ерекции, но без желание, тръгва по различен път от мъж, при когото първо е отпаднала ерекцията, а желанието е угаснало след нея. Затова първият въпрос в кабинета не е „колко е тестостеронът“, а кое точно е изчезнало.

Проблемът не е рядкост: в германско проучване сред 12 646 мъже на средна възраст ниско желание съобщават 4,7%. Европейските урологични указания описват желанието като сплав от три пласта — биологичен нагон, психологическа мотивация и културна рамка — и точно затова една кръвна проба не може да е целият отговор. Там стои и изречението, което пренарежда очакванията: тестостеронът изглежда съществен за желанието, но желанието не върви едно към едно с измереното в кръвта, особено при по-възрастни мъже. Лабораторните изследвания са силна препоръка, но с точна роля — да изключат ендокринни причини, не да обяснят всичко. А списъкът с чести причини е дълъг: хормони, хронични болести, депресия, конфликт във връзката, антидепресанти.

Пролактинът — показателят, който най-често липсва на бланката

Пролактинът е хормон на хипофизата; трайно висок, той потиска командния сигнал към тестисите и сваля и тестостерона, и желанието. Международният консенсус за хипофизните аденоми е категоричен: загубата на либидо при мъж е сама по себе си основание да се изследва пролактин, а липсата на секрет от гърдата не изключва проблема. Въпреки това рядко попада на първата бланка.

Взима се лесно — по препоръките на Endocrine Society е достатъчно едно измерване, по всяко време на деня, стига пробата да мине без излишен стрес: стресът, сънят, физическото натоварване и сексът го покачват физиологично. При съмнение измерването се повтаря в друг ден. Обичайната горна граница при мъже е около 25 µg/L (1 µg/L = 21,2 mIU/L).

Леко повишен резултат не значи тумор. Първо се изключват лекарства, бъбречна недостатъчност и намалена щитовидна функция, после — макропролактин: едра, слабо активна форма на хормона, която подлъгва част от методите и се открива с евтина преципитация. Колко често се среща — двата документа се разминават: около 40% от случаите с висок пролактин по Endocrine Society, 10–25% по консенсуса от 2023 г. Високодозовият биотин от добавки също може да изкриви резултата. Успокояващото: под 10% от необяснените леки повишения се оказват микроаденом, а при около една трета стойностите се нормализират сами. Много високите стойности — над 250 µg/L — вече насочват към пролактином и образно изследване.

Лекарствата, които свалят желанието — най-честото обяснение, което кръвта не показва

Прегледът на лекарствата не е житейски съвет, а стъпка от алгоритъма — европейските указания препоръчват да се преоценят хроничните терапии, които може да потискат желанието. И почти нищо от това не се вижда в кръвта.

Антидепресантите от групата SSRI са най-честият заподозрян, но данните са по-нюансирани, отколкото се разказват. Мета-анализ на рандомизирани проучвания намира ясно доказан ефект върху оргазма и удовлетвореността; за самото желание рискът излиза с около 40% по-висок, но без статистическа значимост — тенденция, не установен факт. Авторите обясняват и защо: спадналото либидо рядко се съобщава в проучванията, а човек трудно различава дали го е взела депресията, или хапчето.

Опиоидните обезболяващи са може би най-подценяваната причина: андрогенен дефицит се описва при 20 до 80% от мъжете на дългосрочна терапия, според препарата и дефиницията — нисък тестостерон с ниски или неадекватно нормални LH и FSH. Антипсихотиците са най-честата лекарствена причина за висок пролактин — при рисперидон при повечето, до практически всички приемащи. Финастеридът срещу косопад също е премерен: в мета-анализ при 4495 мъже рискът от намалено либидо е значимо повишен, около 1,5 пъти, макар оплакванията да засягат малка част. Анаболните стероиди и купеният отнякъде тестостеронов гел потискат собствената ос; по данните за стероидна злоупотреба възстановяването се точи с месеци.

Едно правило няма изключение: не спирай и не сменяй лекарство сам. Тестът със спиране за няколко дни, който Endocrine Society описва, е лекарска стъпка — разговорът е с този, който е предписал лекарството.

Щитовидната жлеза: и надолу, и нагоре мести желанието

При еректилни оплаквания щитовидните хормони се изследват по преценка, но при спаднало желание основанието е по-силно — европейските указания изрично ги включват в оценката, редом с тестостерона и пролактина.

Посоката важи и в двете крайности. В малко многоцентрово проучване при 48 мъже с щитовидни отклонения намалено желание съобщават близо две трети от тези с намалена функция (хипотиреоидизъм) и около всеки шести с повишена. Групата с хипотиреоидизъм е само 14 души, затова процентът е ориентир от малко проучване, не установен факт. Добрата новина обаче се потвърждава: след нормализиране на хормоните сексуалните оплаквания при повечето мъже отзвучават.

Щитовидната жлеза стига до либидото и по втори път. Продължителният недолекуван хипотиреоидизъм може да вдигне пролактина, а понякога и да уголеми хипофизата така, че да имитира тумор — картина, която се обръща с левотироксин. Затова TSH е и част от разчитането на един висок пролактин, не само самостоятелен отговор. А как щитовидната функция мести транспортния белтък SHBG и с него изкривява общия тестостерон — това е разгледано подробно в статията за еректилната дисфункция.

Настроението, тревожността и връзката — най-честата причина, за която не се пише направление

Кръвната проба има граница и тя минава точно тук. NHS изброява загубата на либидо сред физическите симптоми на депресията, редом с липсата на енергия и нарушения сън — често тя е сред първите неща, които потъват. Затова указанията изискват при мъж с ниско желание да се попита и за настроението, и за връзката; това е част от изследването, не алтернатива.

Рисковите фактори от голямо международно проучване са показателни: наред с възрастта и общото здраве там стоят развод или финансови затруднения през последните три години и тревогата за бъдещето на връзката. Тревожността има и описан механизъм — измества вниманието от еротичните сигнали към тревожните мисли. При мъжете особено тежат мислите по време на самия акт: притеснението за ерекцията и срамът от тези мисли са характерни точно за ниското желание.

Има и кръг, който отвън не се разплита: депресията сваля желанието, антидепресантът после може да го задържи ниско, а човек не може да каже кое от двете действа. Този възел се развързва в кабинета — предписващият лекар може да прецени препарат с по-малко сексуални ефекти или да добави психотерапия. Ако потиснатото настроение държи през по-голямата част от деня, всеки ден, повече от две седмици, това е повод за лекар. При двойките съвременният подход говори за „разминаване в желанието“, не за партньор с проблем — и това сваля напрежение.

Сън, алкохол и изтощение: какво е доказано и какво още не е

Намаленото либидо е сред описаните симптоми на обструктивната сънна апнея — заедно с хъркането, честото нощно уриниране, дневната сънливост и раздразнителността. Капанът е в припокриването: умора, слаба концентрация, ниска мотивация и сексуални оплаквания може да принадлежат както на апнеята, така и на ниския тестостерон. Затова хъркането и сънливостта влизат в разговора дори когато човек идва „за хормони“.

Какво обаче не е доказано: мета-анализ не намира значима промяна в тестостерона при лечение на апнеята с маска (CPAP), а авторите на обзора предупреждават, че и това заключение е преждевременно — наличните проучвания са с ниско качество. Лечението на апнеята все пак може да подобри свързаните с нея сексуални оплаквания. Как недоспиването само по себе си сваля тестостерона, е разгледано в статията за еректилната дисфункция.

За алкохола NHS се задоволява с честната формулировка „прекомерна употреба“ — защитимо число тук няма. Хроничното боледуване също тежи: бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност и коронарна болест, инсулт, епилепсия, хроничен простатит. А възрастта променя желанието, без това само по себе си да е диагноза — хормоните се снижават с годините, но желанието не следва числото.

Кога тестостеронът наистина се изследва — и какво идва след ниския резултат

Тестостеронът се изследва при оплаквания и се взима по правилата: сутрин, на гладно, в поне два различни дни, не по време на остро боледуване. Подробностите — включително кога общият тестостерон подвежда и трябва SHBG — са в статията за еректилната дисфункция.

Българските препоръки степенуват ясно: над 12 nmol/L обикновено не се налага лечение, под 8 nmol/L се налага, а в сивата зона между 8 и 12 nmol/L се изчислява свободен тестостерон от общия тестостерон, SHBG и албумина. Някои ръководства теглят границата при 10,4 или 9,2 nmol/L, а в ниския диапазон методите се разминават осезаемо — затова гранично число се чете с лекар, не срещу таблица. Уговорка от същия документ: ниски стойности се срещат и при мъже без никакви оплаквания и сами по себе си не поставят диагноза.

По-важното е какво идва след ниския резултат. LH и FSH показват дали причината е в тестисите, или по-нагоре, в хипофизата. При втория, „централен“ вариант българските препоръки изискват пролактин и серумно желязо — хемохроматозата е една от системните причини. Образно изследване на хипофизата се обмисля при висок пролактин, отпаднали хипофизни хормони, ново главоболие или зрителни нарушения, а по българския документ — и при тестостерон под 5,2 nmol/L. Когато ниските стойности вървят с ясни симптоми, заместителната терапия е силна препоръка и може да подобри либидото — с познатата уговорка: желанието не следва числото едно към едно.

При кого се отива в България, какво поема НЗОК и какво да занесеш на лекаря

Входната точка е личният лекар. Той може сам да назначи TSH и fT4 по каса, а към ендокринолог или уролог насочва с направление за консултация (бланка № 3). Хормоналният пакет — LH, FSH, пролактин, тестостерон — също се заплаща от НЗОК, но направлението за него (бланка № 4) се издава от специалист, по преценка. Пролактинът, щитовидната ос и хипофизата са територия на ендокринолога; урологът влиза, когато в картината има и еректилен или простатен проблем. SHBG и изследването за макропролактин обикновено се плащат; отделен тест за свободен тестостерон често не е нужен — у нас той се изчислява.

Какво да занесеш на прегледа:
— кога започна — постепенно или от определен момент, и съвпада ли с ново лекарство или промяна в живота;
— кое изчезна — желанието или изпълнението, и запазени ли са сутрешните ерекции;
— пълен списък с лекарства и добавки, с дати: финастерид, обезболяващи, антидепресанти, лекарства за кръвно, тестостеронов гел или „спортни“ препарати, високодозов биотин;
— хъркане, дневна сънливост, алкохол, хронични болести;
— ново главоболие, зрителни промени или секрет от гърдата — те променят спешността;
— резултати от последните 12 месеца, с часа на вземане.

И честният завършек: лабораторията е силната препоръка, защото изключва ендокринни причини. Самата диагноза стъпва на разговора — затова подготвеният списък струва колкото още едно изследване.