Еректилна дисфункция — кои изследвания да си направя

Защо това е въпрос към сърцето, а не само към уролога

Европейските урологични указания определят еректилната дисфункция като постоянна невъзможност да се постигне и поддържа ерекция, достатъчна за задоволителна сексуална активност — и веднага добавят: трупат се доказателства, че тя може да е ранна изява на коронарна и периферна съдова болест, затова е предупредителен знак, не само въпрос на качество на живота.

Обяснението е механично. Артериите на пениса са по-тесни от коронарните и при една и съща степен на атеросклероза стеснението се усеща първо там. Затова съдовата еректилна дисфункция изпреварва коронарната болест, инфарктите и инсултите с до 5 години, а скритата атеросклероза може да е започнала около 10 години преди нея.

Обобщение на 14 проучвания с над 90 000 мъже намира 44% повече сърдечно-съдови събития, 62% повече инфаркти, 39% повече инсулти и 25% по-висок риск от смърт. В голямо американско проучване рискът е почти двоен, по други данни оплакването тежи приблизително колкото пушенето или фамилната анамнеза за инфаркт. Консенсусът Princeton IV от 2024 г. затова го брои за утежняващ фактор, а при нисък до умерен сърдечен риск се обмисля и калциев скор на коронарните артерии. Как се смята самият риск е тема на статията за сърдечно-съдовия скрининг.

Първият пакет изследвания — и къде указанията не се разбират

Краткият отговор: кръвна захар, липиден профил и правилно взет сутрешен общ тестостерон. Това е минималната лабораторна оценка по европейските указания — заедно с разговор по валидиран въпросник и насочен преглед; захар и липиди не се повтарят, ако са изследвани през последните 12 месеца. Американските уролози го казват по-остро: с възможно изключение на тестостерона, глюкозата или HbA1c и в някои случаи липидите, никое рутинно кръвно изследване не би променило поведението при еректилна дисфункция.

За обхвата пълно съгласие няма. Американското указание добавя при част от мъжете урея и креатинин, а клиничните справочници описват как много лекари добавят пълна кръвна картина, електролити, бъбречни и чернодробни показатели — и честно признават, че задължителни изследвания за началната оценка няма. Щитовидните хормони (TSH, fT4) и PSA са уместни само при някои мъже, по конкретна причина, не рутинно. Числото, което подрежда спора: до 35% от мъжете с еректилна дисфункция имат и нисък тестостерон, а отклонение в щитовидната функция — около 6%. Затова тестостеронът е в основния пакет, а TSH — по преценка. Европейските указания добавят и проверка за метаболитен синдром.

Как се взима тестостеронът, за да значи изобщо нещо

Тестостеронът е капризен показател и небрежно взетата проба е най-честата причина за безсмислено число. Хормонът има денонощен ритъм, който се запазва и при възрастни мъже — най-висок е рано сутрин. Затова европейските указания искат кръвта да се взима сутрин, между 07:00 и 11:00 часа, на гладно, защото храненето също сваля стойността. Американската практика не изисква гладуване, но спорът се решава лесно: захарта и липидите така или иначе се дават на гладно, значи едно ранно посещение на гладно покрива и трите.

Второто правило: едно измерване не стига. При стойност под 12 nmol/L европейските указания искат повторна проба в отделен ден, а американските поставят диагнозата нисък тестостерон само след две сутрешни проби в различни дни — по възможност в същата лаборатория, със същия метод.

И две неща подвеждат резултата. Недоспиването: една седмица сън по 5 часа сваля дневния тестостерон с 10–15%, докато стареенето го смъква с по 1–2% годишно. И острото боледуване: при инфекция стойностите падат и понякога се възстановяват чак до 12 месеца, затова не се изследва в разгара на грип, нито веднага след него.

Двата прага и сивата зона между тях

За прага на дефицита указанията дават различни числа. Европейското приема общ тестостерон под 12 nmol/L (3,5 ng/mL) за надежден праг — при изходни стойности над него лечението в проучванията просто не работи. Американското тегли границата при 300 ng/dL, което е около 10,4 nmol/L. Стойност от 11 nmol/L е под европейския праг и над американския — не грешка на лабораторията, а различни граници в различни указания. Българските бланки печатат nmol/L; за сравнение, 12 nmol/L ≈ 346 ng/dL.

Европейските указания степенуват и тежестта: под 8 nmol/L (2,31 ng/mL) се приема за по-тежка форма, а под 6 nmol/L (1,75 ng/mL) при неадекватни хипофизни хормони се обмисля и ядрено-магнитен резонанс на хипофизата.

Най-важната уговорка е друга. Диагнозата стъпва на симптоми плюс последователно ниски сутрешни стойности — не на едно число, а изследването е за мъже с оплаквания; масов скрининг с въпросници е изрично отхвърлен. И макар до 35% от мъжете с еректилна дисфункция да имат нисък тестостерон, съдовата болест и диабетът са далеч по-чести причини. Какво следва при потвърден дефицит е тема на статията за изследванията при мъже над 50.

Кога общият тестостерон подвежда и трябва SHBG

Голяма част от тестостерона пътува в кръвта вързана за транспортен белтък — SHBG. Работи само свободната част, затова когато SHBG е отместен, общият тестостерон подвежда.

Най-честият сценарий: при затлъстяване, инсулинова резистентност, диабет тип 2 и омазнен черен дроб SHBG пада — и с него пада общият тестостерон, без активната свободна част непременно да е ниска. Обратното: с възрастта, при повишена щитовидна функция, чернодробно заболяване и пушене SHBG се вдига и общият тестостерон изглежда по-добре, отколкото е. Местят го и лекарства — от глюкокортикоиди и анаболни стероиди (надолу) до естрогени и тиреоидни хормони (нагоре).

При тези състояния европейските указания препоръчват да се измери SHBG и свободният тестостерон да се изчисли по формула от общия тестостерон, SHBG и албумина. Директното измерване на свободен тестостерон с имуноанализ е ненадеждно и се избягва. Валидирани граници липсват, но стойност под 220 pmol/L (6,4 ng/dL) прави дефицита по-вероятен, особено в сивата зона 8–11 nmol/L.

Излезе ли патологично нисък, следващата стъпка не е лечение, а причина: LH и FSH показват дали проблемът е в тестисите, или в хипофизата, а при спаднало сексуално желание се гледа и пролактинът.

Кръвната захар — причината, която най-често се пропуска

Обзор от 2024 г. върху 108 030 мъже с диабет намира еректилна дисфункция при 65,8% — двама от всеки трима. Рискът расте с давността на болестта (над 10 години почти го удвоява) и е особено висок при засегнати периферни съдове. Европейските указания сочат до 70% при метаболитен синдром и диабет тип 2.

По-важната посока обаче е обратната. Сред мъжете с еректилна дисфункция неоткрит диабет се намира до 3 пъти по-често — 28% срещу 10% при мъже с нормални ерекции. Тоест еректилната дисфункция може да е първият видим признак, че захарта отдавна не е наред. След 50-годишна възраст диабетиците я имат около два пъти по-често от връстниците си — 46% срещу 24%. А една трета от мъжете с диабет имат и нисък тестостерон — затова двете изследвания вървят заедно.

Указанията приемат и двата варианта — кръвна захар на гладно или HbA1c, като гликираният хемоглобин е удобен, когато гладуването е проблем. Праговете и изборът между двете са разгледани в статията за скрининга на предиабет.

Причините, които кръвта не показва

Нормалната кръв не затваря въпроса — три от най-честите причини не се виждат на бланка.

Първата са лекарствата — зад около една четвърт от случаите. Най-често замесени са антидепресантите (особено SSRI), тиазидните диуретици и някои по-стари лекарства за кръвно, спиронолактон, циметидин. ACE-инхибиторите и калциевите антагонисти рядко са виновни, бета-блокерите са малък фактор, а алфа-блокерите дори подобряват ерекцията — противно на честата заблуда. Отделен капан е финастеридът срещу косопад, приеман с години в ниска доза: описани са еректилна дисфункция и спаднало либидо, при част от мъжете и след спирането. Пред лекаря се изрежда всичко, включително добавките „за простата“, които често съдържат антиандрогени.

Втората е сънят: при обструктивна сънна апнея еректилна дисфункция има при 59–69% от мъжете, а лечението с маска (CPAP) се свързва с подобрение. В същия ред са пушенето (година след отказа ерекциите се подобряват с около 25%), затлъстяването и депресията.

Третата е психиката. За психогенна причина говорят внезапно начало, връзка с конкретна ситуация или партньор, запазени сутрешни ерекции и голяма променливост от ден на ден; постепенното начало и изчезналите сутрешни ерекции сочат по-скоро органична. Това е насока за разговора с лекаря, не начин сам да си поставиш диагноза — по-слаби, но запазени сутрешни ерекции не изключват хормонална причина. А епизодичната несполука след стрес, умора или алкохол според NHS не е повод за тревога — важна е повторяемостта.

Кога не се чака, при кой лекар се отива и какво да занесеш

Три ситуации не чакат. Сърдечната: при нестабилна стенокардия, пресен инфаркт, тежка сърдечна недостатъчност или неконтролирано кръвно налягане първо се стабилизира сърцето при кардиолог. Ориентир: половият акт натоварва колкото изкачване на два етажа; дава ли такова усилие оплаквания, въпросът е кардиологичен. Втората: болка при ерекция или изкривяване на пениса — възможна болест на Пейрони, работа за уролог. Третата: млад мъж след тазова травма или еректилна дисфункция от самото начало — редките случаи със смисъл от специални съдови изследвания. И задължително кажи, ако пиеш нитрати — с тях лекарствата за ерекция са несъвместими.

Пътеката у нас: захарта и липидите ги назначава личният лекар с направление за изследвания (бл. № 4). Тестостеронът, LH, FSH и пролактинът също са в списъка на НЗОК, но като високоспециализирани изследвания — направлението за тях издава специалист; до уролог или ендокринолог се стига с направление № 3 от личния лекар. TSH и fT4 може да назначи и той. SHBG и свободният тестостерон липсват в списъка на касата и обикновено се плащат.

За прегледа занеси: кога започна и как — внезапно или постепенно; има ли сутрешни ерекции; пълния списък лекарства и добавки; хъркане и дневна сънливост; кръвно налягане; резултати от последните 12 месеца.