B12 форми: метилкобаламин или цианокобаламин?

Четири имена, една сърцевина: кои кобаламини са коензими и кои се превръщат

Витамин B12 се продава под четири имена: цианокобаламин, хидроксокобаламин, метилкобаламин и аденозилкобаламин. Сърцевината на молекулата е една и съща, различава се само малката група, закачена отгоре.

Две от формите тялото използва направо като коензими — помощници на ензимите. Метилкобаламинът участва, когато хомоцистеинът се превръща в метионин. Аденозилкобаламинът работи в друга реакция, която се отразява на метилмалоновата киселина. Затова тъкмо тези два показателя на бланката издават дали B12 стига до клетките. Другите две форми, циано- и хидроксокобаламинът, стават активни, след като организмът ги превърне в първите две.

Оттук тръгва рекламата „вземи направо активната“. Само че клетката не работи така. Каквато и форма да постъпи, специален белтък първо ѝ откъсва горната група и остава голата сърцевина. Чак от нея се строят наново метил- и аденозилкобаламин. Метиловата група от скъпата таблетка се отцепва и не се използва, а колко от всяка активна форма ще има накрая в клетката, не зависи от това какво си глътнал. Потвърждават го дори автори, които иначе защитават „естествените“ форми.

Цианокобаламинът е синтетичен и е най-честата форма в добавките.

Какво показват реалните сравнения за усвояване и задържане — и откъде идва „метил е по-добър“

Американският NIH го казва направо: няма доказателства, че B12 от добавки се усвоява различно според формата. Преглед от 2015 г. заключава, че метил- или аденозилкобаламинът „едва ли е предимство“ пред цианокобаламина, който е по-стабилен и по-евтин.

Единственото пряко сравнение на четирите форми при хора, приети през устата, е от 1971 г. При доза 1 µg в тялото се задържат от 34% (аденозилкобаламин) до 56% (хидроксокобаламин). При 5 µg цианокобаламинът води с 20% срещу 13% за аденозилкобаламина. Разликите са малки и не сочат в една посока.

Откъде тогава идва „метил е по-добър“? Най-често от преглед от 2017 г., според който цианокобаламинът се задържа по-слабо в тъканите и повече от него се губи с урината. Твърдението стъпва на едно проучване при животни и на обзор на три по-стари човешки проучвания. Вторият автор на прегледа е главен медицински директор на производител на хранителни добавки. Същият текст обаче признава, че за повечето хора всички форми вероятно се усвояват и действат сходно, и нарича маркетинга, който обещава друго, „непотвърден“.

Кратка бележка от Индия от 2015 г. напомня, че двата коензима вършат различна работа и са нужни и двата — метилкобаламинът сам не е „по-пълната“ форма. Рандомизирано проучване при хора, което да сравнява метил- и цианокобаламин на таблетки по кръвни показатели, не открихме.

Често се чува и че метил-B12 бил нужен при вариант на гена MTHFR. Авторите от 2017 г. сами пишат, че търговските генетични тестове не отчитат вариантите, които биха оправдали такъв избор. Повече има в статията „MTHFR ген: какво е и защо се изследва“.

Цианидът в цианокобаламина: колко е и при кого наистина има значение

Името не лъже: в молекулата на цианокобаламина има цианидна група и тя се освобождава, когато тялото го преработва. Въпросът е колко.

По сметка на Центъра за наука и общество към университета „Макгил“ — научнопопулярен, не рецензиран източник — дори от най-силните добавки, до около 2000 µg, се освобождават 20–40 µg цианид. За сравнение: европейската агенция по безопасност на храните EFSA приема за безопасна еднократна доза 20 µg цианид на килограм тегло, а тя е 25 пъти под най-ниската съобщена смъртоносна доза. За човек от 70 kg това прави 1400 µg — десетки пъти над онова, което идва с таблетката.

Има обаче хора, при които формата е важна, и българските кратки характеристики ги назовават. Цианокобаламин не се дава при Леберова болест — наследствена атрофия на зрителния нерв. Не е подходящ и когато организмът трябва да се освобождава от цианид — например при тютюнева амблиопия (увреждане на зрението, свързано с тютюна) или при ретробулбарен неврит при пернициозна анемия. Самото пушене не е противопоказание в тези документи.

За бъбречните заболявания има предположение, не консенсус. В канадско проучване при 238 души с диабетно увреждане на бъбреците таблетка с фолиева киселина, B6 и 1 mg B12 дневно води до по-бърз спад на бъбречната функция, отколкото плацебо. Един от авторите по-късно го обяснява с цианида, но изпитвана е комбинация и самото проучване не сочи такава причина. Ако имаш бъбречно заболяване, не спирай B12 на своя глава — попитай лекаря коя форма е за теб.

Какво има в ампулите: хидроксокобаламин във Великобритания, цианокобаламин в България

При инжекциите разликата между формите е истинска и приета. Във Великобритания се предпочита хидроксокобаламин, защото, както пише NHS, остава в тялото по-дълго. Задържа се повече в плазмата и по-малко от него излиза с урината: закача се за албумина в кръвта и така се получава готов резерв. Затова поддържащата инжекция там е веднъж на два-три месеца.

В България е друго. Ампулите Витамин B12 на Софарма съдържат цианокобаламин — 100, 250, 500 или 1000 µg в 1 ml, за мускулна инжекция. По кратката им характеристика поддържащата доза при пернициозна анемия е 1000 µg веднъж месечно. Оттам идва разликата, която хората забелязват: британецът ходи на инжекция през два-три месеца, българинът — всеки месец. Причината е формата в ампулата.

Това не значи, че цианокобаламинът „не действа“. Прегледът от 2015 г. го смята за подходящ и за инжекционно лечение; британският избор е въпрос на интервал и удобство. В регистъра на кратките характеристики на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) не намерихме лекарство с хидроксокобаламин — и ампулите, и таблетките с B12 там са цианокобаламин. Кога се стига до инжекции и кога стигат таблетки, пише в статията „Нисък витамин B12“.

Таблетка, под езика, спрей: има ли значение пътят

B12 се продава и като таблетки за смучене под езика, пастили и спрейове. Според NIH данните не показват разлика в ефекта между таблетка под езика и таблетка за гълтане. Зад това стои малко проучване: 30 души с нисък B12 приемат по 500 µg дневно по единия или по другия начин и след четири седмици стойностите се качват еднакво — от около 100 до около 290 pmol/L.

Израелски анализ на аптечни данни за 4281 възрастни отива по-далеч: B12 под езика вдига стойността в кръвта поне колкото инжекциите. Но анализът гледа назад във времето, хората не са разпределяни на случаен принцип и е мерен само общият B12. Британските фармацевти от UKMi са по-сдържани. Под езика действа, пишат те, но за лечение на дефицит обикновено не се ползва, защото данните са малко и най-добрата доза не е ясна.

За дъвчащи таблетки и спрейове за уста сравнителни проучвания не намерихме.

Едно практично нещо: и UKMi, и докладът на ИАЛ за Витамин B12 Анкерман съветват таблетката да се пие на празен стомах, за предпочитане сутрин.

Защо дозата решава повече от формата: таванът на вътрешния фактор и пасивната дифузия

B12 се усвоява по два пътя. Първият е активен: в стомаха се отделя белтък, наречен вътрешен фактор, който хваща витамина и го пренася през чревната стена. Този път има таван — около 1,5 µg на хранене. Вторият е пасивна дифузия: малка част от витамина просто се просмуква през лигавицата, без ничия помощ.

Затова процентът пада стръмно, щом дозата расте. Според NIH от доза под 1–2 µg се усвоява около половината, от 500 µg — около 2%, от 1000 µg — 1,3%. И тези числа не зависят от формата. Кратката характеристика на Ренантос описва втория път така: 1 до 3% от погълнатото минава в кръвта независимо от вътрешния фактор и колкото по-голяма е дозата, толкова повече. По тази причина около 1000 µg дневно стигат дори на човек, при когото вътрешен фактор липсва.

Още нещо работи в полза на всяка добавка. Витаминът в нея не е свързан с белтък, както е в храната, и за да се усвои, не му трябва стомашна киселина. За възрастните хора и за онези, които пият инхибитори на протонната помпа — лекарства, които намаляват киселината, — това е по-важно от надписа на кутийката.

Изводът пред рафта: дали ще вземеш 50 или 1000 µg, тежи много повече от това дали е метил- или цианокобаламин. Колко ти трябва на теб, е тема на статията „Струва ли си да приемам витамин B12?“.

Как да прочетеш етикета: форма, микрограмове, процент, лекарство или добавка

Първо намери формата. В Европейския съюз в добавките са разрешени и четирите — цианокобаламин, хидроксокобаламин, метилкобаламин и 5'-деоксиаденозилкобаламин, както официално се нарича аденозиловата.

После виж количеството. То се дава в микрограмове (µg) за дневната доза; 1000 µg са 1 mg. До него стои процент от референтния прием, който за B12 е 2,5 µg. Затова на таблетка от 1000 µg пише 40 000%. Числото стряска, но не е предупреждение. Идва от това, че от голяма доза се усвоява малка част.

Трето — лекарство ли държиш, или добавка. Витамин B12 Анкерман и Витамин B12 Ренантос, и двата по 1000 µg цианокобаламин, са лекарства, регистрирани в ИАЛ. Анкерман се отпуска без рецепта и има показания — например лек до умерен дефицит при пернициозна анемия, при атрофичен гастрит или след операция на стомаха. В документите и на двата пише да не се приемат повече от три месеца, без да си говорил с лекар. Добавките са храни и етикетът им не може да обещава лечение.

Прочети и състава на комбинираните продукти с витамини от група B. Едни съдържат B12, други не, и името невинаги го подсказва.

Как да провериш, че формата работи — и какво да кажеш на лекаря или фармацевта

Когато се лекува дефицит, по NHS кръвен тест често се прави 7–10 дни след началото. Гледат се хемоглобинът и ретикулоцитите — младите червени кръвни клетки. Втори тест, след около осем седмици, потвърждава дали лечението действа.

Ако пиеш добавка и мериш само общия B12, имай предвид едно: високата стойност показва, че витаминът влиза в кръвта, не и че стига до клетките. За второто говорят метилмалоновата киселина и хомоцистеинът. Подробности има в статиите „Нисък витамин B12“ и „Изследвания за вегетарианци и вегани“.

Преди да избереш цианокобаламин, кажи на лекаря, ако имаш проблем със зрителния нерв, Леберова болест в семейството или бъбречно заболяване. Кажи и ако пушиш.

На лекаря или фармацевта занеси:
— името на продукта и формата — циано-, хидроксо-, метил- или аденозилкобаламин;
— дозата в µg и колко често го приемаш;
— лекарство ли е или добавка;
— приемаш ли и друг продукт с B12, например B-комплекс, за да не се дублира дозата и резултатът да се разчете правилно;
— лекарствата, които пречат на усвояването: инхибитори на протонната помпа, H2-блокери, метформин, колхицин.