Добавки за стави: кои имат смисъл

Преди рафта: износване или възпаление — от отговора зависи дали добавката изобщо е тема

Коляно, което боли по стълбите и се успокоява, щом седнеш, и стави, с които сутрин се раздвижваш цял час, са две различни болести. При първата добавката поне е тема за разговор. При втората е загубено време.

Артрозата — износването на ставния хрущял — британските указания на NICE разпознават и без снимка: човек на 45 или повече години, ставата боли при натоварване, а сутрин или не е скована, или се раздвижва за не повече от половин час.

Друга е картината, когато:
— сутрешната скованост държи дълго;
— ставата е гореща и подута;
— болката се влошава бързо или ставата се деформира.

Подути и топли малки стави на двете ръце или двете ходила едновременно говорят за възпалителен артрит. Гореща подута става с температура е спешно състояние.

Защо това стои в началото на текст за добавки? При ревматоиден артрит NICE иска лечението, което променя хода на болестта, да започне възможно най-скоро — в идеалния случай до три месеца от началото на трайните оплаквания. Европейските указания на EULAR от 2022 г., сред чиито автори е и проф. Николай Стоилов от Медицинския университет в София, също броят в месеци: ако за 3–6 месеца отговорът е слаб, лечението се засилва. Три месеца „на проба“ с глюкозамин изяждат точно този прозорец. Подаграта пък се лекува, като се сваля пикочната киселина, не с добавка за хрущяла.

Всичко надолу се отнася за артрозата на коляното, тазобедрената става и ръката — там са правени изпитванията.

Какво указанията слагат преди всяка кутия: движение, тегло, мазило

Британските (NICE), международните (OARSI) и американските (ACR) указания рядко са толкова единодушни, колкото тук. Преди каквато и да е кутия идват три неща.

Движение. NICE предлага упражнения на всеки с артроза, съобразени с това, което може, и държи хората да чуят нещо, което звучи наопаки: редовното раздвижване е полезно за ставата, дори в началото да боли повече. OARSI слага в основата обучение за болестта и структурирани упражнения.

Тегло. Ако килограмите са над нормата, всяко отслабване вероятно помага, а според NICE десет процента от теглото вероятно са по-добре от пет.

Мазило. При артроза на коляното NICE предлага гел с нестероидно противовъзпалително средство (НСПВС), а OARSI и ACR го препоръчват силно. Таблетките идват едва когато гелът не помага или не е подходящ — с оглед на стомаха, бъбреците, черния дроб и сърцето и със защита на стомаха. Парацетамол NICE не предлага рутинно: силни данни, че помага, няма.

За добавките същите три указания вече не са на едно мнение. Затова добавката в най-добрия случай се прибавя към движението, теглото и гела. Да ги замени не може.

Глюкозамин и хондроитин: най-голямото изпитване и какво точно показа

Най-голямото изпитване се казва GAIT и излиза през 2006 г. В него 1583 души с болезнена артроза на коляното пият 24 седмици едно от пет неща: глюкозамин 1500 mg, хондроитин сулфат 1200 mg, двете заедно, противовъзпалителното лекарство целекоксиб или плацебо — капсула без активно вещество.

Мерилото е болката да намалее поне с 20%. На плацебо това се случва при 60,1% от хората. Глюкозаминът добавя 3,9 процентни пункта, хондроитинът 5,3, комбинацията 6,5 — и нито една от трите разлики не е статистически значима. При целекоксиба пунктовете са 10 и разликата е значима.

После мета-анализ в списание BMJ събира 10 изпитвания с 3803 души. По десетсантиметрова скала за болка глюкозаминът печели пред плацебо 0,4 cm, хондроитинът 0,3, двете заедно 0,5. Авторите предварително са приели, че човек усеща разлика от 0,9 cm нагоре. Никоя оценка не стига дотам. Измерено е и друго: всички изпитвания освен три са платени от производители на добавки, а независимите показват средно с 0,5 cm по-малък ефект — „минимален до нулев“.

Кокрейновият преглед за хондроитина от 2015 г. (43 изпитвания, 9110 души) е малко по-благосклонен: в изпитванията под шест месеца болката е с 10 точки по-ниска по скала от 0 до 100. Ползата обаче става несигурна, щом останат само големите изпитвания или тези без фармацевтично финансиране.

Сериозни проблеми с безопасността в големите изпитвания няма. Оттам идва и спорът: безвредно, но вероятно безполезно.

Защо европейските и американските указания си противоречат — и коя „форма“ е предмет на спора

Едни и същи данни, обратни изводи.

Американският колеж по ревматология (ACR) през 2019 г. силно препоръчва глюкозамин да не се ползва при артроза на коляното — нито сам, нито с хондроитин. Международното дружество OARSI също е силно против: глюкозамина заради липса на ефект, хондроитина заради ниското качество на данните. Британският NICE е кратък: „Не предлагайте глюкозамин“. За хондроитина NICE не казва нищо.

Европейското дружество ESCEO в същата 2019 г. силно препоръчва глюкозамин при артроза на коляното, но точно определен: кристален глюкозамин сулфат, предписван като лекарство. Другите форми не насърчава. Същото разграничение прави и за хондроитина.

Откъде идва разликата? Изпитванията с лекарствената форма дават по-добри резултати от останалите. Според американския център NCCIH това може да е истинска разлика между продуктите, а може и да е пристрастие: повечето от тези изпитвания са отпреди повече от двайсет години, с висок риск от изкривяване и платени от фармацевтичната компания. В GAIT глюкозаминът е хидрохлорид и привържениците на европейската позиция сочат точно това. Мета-анализът в BMJ отговаря, че липсата на осезаем ефект важи и за сулфата.

За тазобедрената става американските ортопеди не намират подкрепа за глюкозамин сулфата. За артроза на ръката пък ACR условно препоръчва хондроитин сулфат.

Пред рафта това значи следното. Спорът е за конкретни лекарствени препарати, не за всяка кутия с надпис „глюкозамин“. У нас той се продава и като лекарство, и като добавка — на опаковката пише кое е. Добавката с хидрохлорид европейската препоръка не я засяга. А и за лекарствените форми независимите данни са по-слаби от платените.

Колаген за ставите: други изпитвания, същият въпрос кой е платил

Под „колаген за стави“ се продават две различни неща. Хидролизираният колаген — колагенови пептиди — се пие в грамове на ден. Неденатурираният колаген тип II, съкратено UC-II, се прави от хрущял от пилешка гръдна кост и се пие в милиграми. Двете не са взаимозаменяеми и данните за едното не важат за другото.

Мета-анализ от 2019 г. на плацебо-контролирани изпитвания с колаген през устата намира, че общият индекс WOMAC — въпросник за болка, скованост и функция при артроза — пада с 8 точки, а болката по отделна скала от 0 до 100 — с 16,57 точки. Само че вътре в същия въпросник частите за болка и за ограничение в движенията не се различават значимо от плацебо. Едната скала за болка показва ефект, другата не, а общият резултат идва най-вече от сковаността. Това е сигнал, не доказана полза.

За UC-II има изпитване от 2016 г. със 191 души с артроза на коляното. След 180 дни 40 mg UC-II свалят общия WOMAC значимо повече и от плацебо, и от глюкозамин с хондроитин. Двама от авторите обаче са служители на производителя, трети го е консултирал, а фирмата е осигурила всички материали. Въпросът кой е платил, познат от колагена за кожата, стои и тук.

Сред препоръчаните лечения в британските, международните и американските указания колагенът не е.

Куркумин, босвелия, авокадо-соя: малко облекчение за кратко — и какво не знаем

За куркумина, съставката на куркумата, NCCIH пише предпазливо: първите данни при болка и скованост в коляното са положителни, но за окончателен извод трябват по-качествени изпитвания. Систематичен преглед от 2021 г. на 10 проучвания с 1287 души намира, че куркумата може да облекчава болката и да подобрява функцията горе-долу колкото НСПВС. Коя доза, колко често и в каква форма — остава неясно. Продуктите се различават силно по съдържание, често са с пиперин от черен пипер и изпитванията трудно се сравняват. А „колкото НСПВС“ не значи „вместо гела“, който указанията вече препоръчват.

За босвелията (Boswellia serrata) Кокрейнов преглед от 2014 г. дава впечатляващо число: 100 mg обогатен екстракт за 90 дни свалят болката до 23 точки срещу 40 на плацебо по скала от 0 до 100. Числото обаче идва от две изпитвания с общо 85 души.

Авокадо-соя, тоест неосапуняеми фракции от авокадо и соя, е изпитана по-широко в същия преглед: четири изпитвания, 651 души, 300 mg за 3 до 12 месеца. Болката е с 8,5 точки по-ниска, което самите автори наричат малко и клинично съмнително подобрение. Ставната цепка — разстоянието между костите на снимката — не се запазва. Данните са за един конкретен патентован продукт и не се пренасят автоматично върху всяка кутия със същия надпис.

За джинджифила мета-анализ от 2020 г. на 7 изпитвания не намира достатъчно доказателства за полза при артроза на коляното.

Куркумата и черният дроб: рискът, който не е на етикета

Куркумата минава за безобидна подправка. В американската база LiverTox на Националните здравни институти обаче пише, че тя изглежда е станала най-честата билкова причина за чернодробно увреждане с оплаквания в САЩ. Повечето случаи са с форми, направени да се усвояват по-добре — с пиперин или с липидни наночастици. Описани са обаче и случаи с обикновен смлян корен и с чай.

Колко често се случва, не се знае. Вероятно много рядко — около 1 на 10 000 до 1 на 100 000 души, които я пият. Оплакванията идват обикновено след един до четири месеца и започват неусетно: умора, гадене, липса на апетит, после тъмна урина и пожълтяване. При над 70% от засегнатите се открива един и същ генетичен вариант, HLA-B*35:01, срещу 10–15% при останалите хора.

Повечето хора се възстановяват за един до три месеца, след като спрат. По-тежко става, когато куркумата се пие и след първите оплаквания, а втори опит не бива да се прави — увреждането може да се повтори по-силно. Според NCCIH обикновената куркума вероятно е безопасна до два-три месеца в препоръчваните количества.

Ако пиеш куркумин за коляното и усетиш необичайна умора, гадене, тъмна урина или пожълтяване — спри веднага и се обади на лекар. Проверява се с чернодробните ензими АЛАТ и АСАТ и с билирубин.

Омега-3 и витамин D: кога данните сочат „да“ и при коя болест

Омега-3 мастните киселини имат данни, но при другата болест. Според NCCIH има известни доказателства за скромна полза при оплакванията от ревматоиден артрит. Мета-анализ от 2018 г. на 20 изпитвания с 1252 души намира значимо подобрение по осем показателя за активност на болестта, макар качеството на изпитванията като цяло да е ниско. При ревматоиден артрит рибеното масло се прибавя към лечението от ревматолога и не го замества.

При витамин D отговорът е необичайно ясен. В британското изпитване VIDEO 474 души над 50 години с артроза на коляното, видима на рентген, три години пият по 800 IU витамин D дневно или плацебо. В кръвта витаминът се качва средно от 20,7 на 30,4 µg/L. Ставната цепка обаче се стеснява еднакво в двете групи, а болката, сковаността и функцията не се различават. Няма значение и с каква стойност на витамина е тръгнал човек. Изводът на авторите: витамин D няма място в лечението на артрозата на коляното. Изпитването е платено от благотворителна организация и от британския институт NIHR — отрицателен резултат, зад който не стои производител.

Витамин D има смисъл, когато е доказан недостиг или заради костите. „За коляното“ не е причина.

Взаимодействия: варфарин, кръвна захар, ракообразни

Варфарин. Британската агенция по лекарствата (MHRA) е записала в характеристиката на варфарина, че при хора, които го пият заедно с глюкозамин, има съобщения за повишено INR — показателя, по който се следи действието на варфарина — и че комбинацията не се препоръчва. NCCIH свързва с по-висок риск от кървене и глюкозамина, и хондроитина. Общото правило на MHRA е по-широко: на варфарин билковите продукти и добавките по принцип се избягват, а за всяка промяна, включително нещо без рецепта, лекарят трябва да знае, защото INR тогава се следи по-често.

Кръвна захар. При някои хора глюкозаминът може да я повиши. Ако имаш диабет, кажи на лекаря, преди да започнеш.

Ракообразни. Глюкозаминът обикновено се прави от черупки на ракообразни. При алергия провери на опаковката какъв е произходът. За рибеното масло NCCIH признава, че не е сигурно дали хора с алергия към риба или ракообразни могат да го пият безопасно.

Тромбоцити. Има опасения, че омега-3 удължава времето на кървене. Затова не се комбинира с лекарства, които действат върху тромбоцитите, преди да си го обсъдил с лекар.

Каквото и да избереш, покажи на фармацевта и списъка с лекарствата си.

Как да опиташ честно: колко време, по какво да съдиш и какво да занесеш на лекаря

Нито едно указание не дава срок, но изпитванията подсказват рамка. GAIT трае 24 седмици, изпитванията с босвелия — 90 дни. Около три месеца и после решение е разумно.

Трудното е да прецениш честно. В GAIT шест от десет души на плацебо усещат поне 20% по-малко болка. Болката при артроза и сама се качва и слиза. Затова подобрение след месец не доказва, че добавката е свършила работа.

Помага проста сметка:
— преди да започнеш, запиши болката от 0 до 10 и едно конкретно нещо — колко стъпала качваш, колко минути вървиш;
— сменяй само едно нещо наведнъж;
— след срока мери пак. Няма ли ясна разлика, спри.

Ако усещаш полза и плащаш сам, авторите на мета-анализа в BMJ не виждат вреда да продължиш.

Не чакай срока, а иди на лекар, ако се появи нова подута, топла или зачервена става, сутрешна скованост над половин час, болка в много малки стави от двете страни, температура или болка, която те буди нощем.

На прегледа занеси:
— кои стави болят, откога и колко трае сутрешната скованост;
— всички добавки с формата и дозата: глюкозамин сулфат или хидрохлорид, колко милиграма хондроитин, какъв колаген, куркумин с пиперин или без;
— откога ги пиеш и какво се е променило по записаното;
— пиеш ли варфарин или друго лекарство против съсирване, лекарства за диабет;
— имаш ли алергия към ракообразни или риба;
— колко тежиш и как се движиш, защото указанията започват оттам.

При съмнение за възпалителен артрит лекарят е ревматолог.