Как да комбинираме добавките: какво върви заедно и какво не

Три до пет кутии сутрин: кога подредбата изобщо има значение

Повечето „конфликти“ между добавки са едно и също нещо: две вещества стигат до червата по едно и също време и се състезават кое да се усвои. Това състезание се усеща при големи дози. Затова първият въпрос не е как се казва двойката, а колко милиграма има в таблетката.

Американският NIH дава два ориентира. При обичайно смесено хранене нещата, които усилват или потискат усвояването на желязото, се изглаждат и имат малък ефект върху железния статус на повечето хора. А желязото започва да пречи на цинка, когато добавката носи 25 mg и повече и двете се изпият заедно.

Наредбата за хранителните добавки слага таван на дневната доза за възрастни: желязо 15 mg, цинк 15 mg, мед 1 mg, калций 1500 mg, магнезий 250 mg, витамин D 35 µg. За витамин K таван няма. Добавка с желязо от рафта по закон стои под прага от 25 mg. С лекарствата е друго — наредбата не важи за тях и една таблетка железен сулфат от 200 mg носи 65 mg желязо. Там разделянето вече има смисъл.

Същото е с цинка: 15 mg в един продукт са далеч от проблемните количества. Таванът обаче е за една добавка, не за всичко, което пиеш. Два-три продукта с цинк се събират — за това натрупване виж статията кога наистина ни трябва добавка.

Желязо и калций: най-известната двойка — и защо данните казват две различни неща

За тази двойка всеки е чувал, че „не се пие заедно“. Данните са по-сдържани.

Преглед с мета-анализ от 2021 г. събира рандомизираните проучвания при хора и намира две неща наведнъж. В краткосрочните опити калцият наистина сваля усвояването на желязото — разликата е статистически сигурна, но малка, около 5,6 процентни пункта. С времето картината се раздвоява: колкото повече калций, толкова по-нисък феритин, а хемоглобинът не пада (дори е с 1,22 g/L по-висок). Самите автори пишат, че данните не стигат за уверени препоръки и че ако на бременните се предписва разделен прием, честотата на анемията вероятно няма да се промени.

NIH е също толкова предпазлив: калцият може да пречи, но ефектът „не е окончателно установен“, и затова някои експерти съветват отделните добавки с калций и желязо да се пият по различно време на деня. Калцият е и единственият потискащ фактор, който засяга и хемовото, и нехемовото желязо.

Оттук нататък е по-скоро здрав разум, отколкото доказано правило. Ако имаш доказан дефицит и желязото е лечение, разделянето е евтина предпазна мярка. Ако си здрав и пиеш малки дози в мултивитамин, значението е малко. А разделянето идва само: калциевият карбонат се пие с храна, желязото се усвоява най-добре на гладно. За чая, кафето и витамин C виж статията за ниското желязо в кръвта.

Цинк с мед и цинк с желязо: тихият дефицит, който не се вижда на етикета

Когато цинкът е много, медта не се усвоява добре — и това става тихо, без нищо на етикета да те предупреди.

Според NIH 50 mg цинк и повече на ден в продължение на седмици могат да попречат на усвояването на медта, да отслабят имунната защита и да свалят HDL холестерола. С храна такива количества почти не се достигат. Горната граница за възрастни по NIH е 40 mg дневно от всички източници; европейската EFSA е по-строга — 25 mg.

Най-странният пример идва от кремовете за зъбни протези. Хора, които години наред са ползвали крем с цинк — поне една туба от 70 g седмично — са стигнали до меден дефицит и неврологични заболявания.

В изпитването AREDS за макулна дегенерация добавката съдържа 80 mg цинк и 2 mg мед, а медта е сложена именно заради цинка.

Капанът е следният: изразеният недостиг на мед може да доведе до анемия, която не се повлиява от желязо. Човек пие цинк от месеци, хемоглобинът пада, добавя желязо — и нищо не се променя.

С желязото сметката е същата като в началото: на цинка пречи само доза от 25 mg и повече, изпита заедно с него — тоест лекарственото желязо, не добавката от рафта.

Наредбата допуска до 15 mg цинк и до 1 mg мед на добавка. С една кутия трудно се стига до опасните количества; с три вече може. За цинка при косопад и при настинки има отделни статии.

Калций и магнезий: „съотношение 2:1“ и спорът, който всъщност няма

„Калций и магнезий в съотношение 2:1“ пише на много кутии. В указанията на NIH, NHS, EFSA и NICE такова фиксирано съотношение не открихме. То описва продукта, но не е правило за дозиране.

Директните измервания са малко. В едно изследване от 1997 г. пет момичета в юношеска възраст получават с храната 800 или 1800 mg калций дневно, а магнезият се проследява със стабилни изотопи. Усвояването му е 44% при по-ниския калций и 39% при по-високия. Разликата не е значима, а балансът на магнезия също не се променя. Петима души, юноши, калций от храна, а не от таблетки — малко е, но е измерено, а не предположено.

Единственото вещество, за което източниците ни описват, че пречи на магнезия, е цинкът в много висока доза — 142 mg дневно.

При обичайни дози не е доказано, че калцият и магнезият си пречат, и няма данни, че трябва да ги разделяш един от друг. И двата се пият с храна: калциевият карбонат задължително, магнезият — за предпочитане на разделени приеми.

При магнезия значение имат милиграмите елементарен магнезий на етикета, а не съотношението с калция. За тях виж статията за формите на магнезия.

Витамин D и калций: двойката с реална основа — и при кого тя всъщност помага

Тук физиологията е ясна: витамин D помага на червата да усвоят калция. Когато D не достига, усвояването пада и това допринася за остеопороза. Затова двете вървят заедно в повечето изпитвания за костите — и точно затова е трудно да се каже кое от двете върши работата.

Прегледът на Cochrane от 2014 г. (53 изпитвания, 91 791 души) подрежда картината. Витамин D сам вероятно не предпазва от счупване на бедрото. Заедно с калций намалява риска малко — относителният риск е 0,84. При възрастни хора, които живеят у дома, излиза едно счупване на бедрото по-малко на 1000 души годишно. При живеещите в домове за възрастни, където счупванията са много по-чести, са 9 по-малко на 1000.

Има и цена — малко повече стомашно-чревни оплаквания и бъбречни заболявания; смъртността не се променя. Авторите съветват хората с бъбречни камъни, бъбречно заболяване, висок калций в кръвта, стомашно-чревно заболяване или сърдечен риск да питат лекар преди тези добавки.

Ако пиеш и двете, няма причина да ги разделяш. Но ползата за костите е доказана главно при възрастни с висок риск; при здрав човек, който живее у дома, двойката не е задължителна. Кой има нужда от калций и колко, пише в статията за добавките след 40–50 години.

Мастноразтворимите витамини и мазнината в чинията: D (и K, A, E) с храненето, не на празен стомах

Витамин D е мастноразтворим и се усвоява заедно с мазнините. Затова при болести, при които червата не усвояват добре мазнини — някои чернодробни болести, кистозна фиброза, цьолиакия, болест на Крон — може да се наложи добавка. Лекарствата орлистат и холестирамин също намаляват усвояването на D и на останалите мастноразтворими витамини.

Дотук „пий го с мазнина“ звучи безспорно. Изпитванията обаче са две, от един и същ екип, и не казват едно и също. През 2015 г. 50 здрави души на средна и по-напреднала възраст получават еднократно 50 000 IU D3 със закуска. Когато в закуската има мазнини, пикът на D3 в кръвта на дванайсетия час е с 32% по-висок, отколкото при закуска без мазнини. През 2013 г. същите изследователи дават по 50 000 IU месечно на 62 души — без храна, с високомаслено или с нискомаслено хранене. Тогава най-висок пик дава нискомасленото хранене. И по-важното: 25(OH)D, стойността, която лабораторията мери, на 30-ия и на 90-ия ден е еднаква в трите групи.

Честният извод: с хранене е разумно и удобно, но не е доказано, че така резултатът на бланката става по-висок. И двете изпитвания са с ударни дози, а не с малка ежедневна доза.

Витамин K се усвоява по същия път като мазнините, с помощта на жлъчката и панкреасните ензими. Затова D (и K, ако го пиеш) върви с основното хранене.

Витамин C с желязо и B12 с фолат: двойките, които вече познаваш — накратко

Витамин C помага на нехемовото желязо да се усвои; същото правят месото, птиците и рибата. Според NIH от смесено хранене с месо, морски храни и витамин C се усвояват около 14–18% от желязото, а от вегетарианско — 5–12%. Дали и железният препарат да се пие с витамин C, е отделен въпрос. Британските източници не са единни и това е разказано в статията за формите на желязото.

Двойката има и капан. При хемохроматоза — състояние, при което организмът трупа желязо — американската асоциация за чернодробни болести препоръчва да се избягват добавките и с желязо, и с витамин C. За този човек „желязо с C за по-добро усвояване“ е точно грешната комбинация. Повече има в статията дали си струва да приемаш желязо.

B12 и фолат също често са в една таблетка и също имат обратна страна: високите дози фолиева киселина могат да прикрият в кръвната картина недостиг на B12. Подробностите са в статиите за ниския B12.

И двете двойки са полезни, и двете могат да навредят на точно определен човек — на единия, защото трупа желязо, на другия, защото дефицитът остава скрит.

„D3 + K2“ и „магнезий + B6“: какво стои зад маркетинговите двойки

„D3 + K2“ е двойка, която се продава лесно, и идеята зад нея е смислена. Витамин K е нужен на белтъци, които участват в кръвосъсирването, в костите и в съдовата стена. Оттам тръгва хипотезата, че когато не достига, калцият се отлага в артериите. Тя обаче стъпва главно на опити с животни и на наблюдения. В холандско проучване с 4807 души над 55 години онези, които приемат най-много K2 с храната, имат по-малко тежка калцификация на аортата и с 57% по-нисък риск от смърт от коронарна болест. Това е наблюдение, не доказателство, че добавката помага.

Изпитванията не го потвърждават. В изпитването AVADEC 365 мъже на средна възраст 71 години с вече калцирана аортна клапа пият 720 µg K2 с 25 µg витамин D или плацебо две години. Калцификацията расте еднакво; няма разлика в операциите, сърдечно-съдовите събития и смъртността. При костите е подобно: при 381 жени след менопауза една година с витамин K не променя костната плътност. Изпитванията в Япония са с 45 mg дневно — там това е лекарство за остеопороза, а не добавка.

Няма изпитване, което да показва по-малко инфаркти, счупвания или смъртни случаи, когато към D се добави K2. Твърдението, че „D без K2 калцира артериите“, също няма опора в изпитванията, които намерихме.

Едно обаче е сериозно: ако пиеш варфарин или аценокумарол, витамин K променя действието им. Приемът му трябва да е постоянен, затова такъв продукт не се започва и не се спира без лекаря. Ако пиеш друго лекарство за разреждане на кръвта, питай дали действието му зависи от витамин K.

За „магнезий + B6“ виж статията за формите на магнезия.

Разписанието: как да подредиш деня, ако пиеш три до пет продукта

Ето как може да изглежда един ден — като пример, не като предписание.

— Сутрин на гладно, с вода: желязото, ако ти е предписано като лечение. Ако стомахът протестира, NHS допуска да се пие с храна. Далеч от калций, магнезий, цинк, антиациди, чай, яйца и мляко.
— Закуска: мултивитаминът или цинкът. Цинкът се отделя от желязото само ако желязото е 25 mg и повече.
— Основното хранене, в което има мазнина: витамин D (и K, ако го пиеш) и калцият. Калциевият карбонат иска храна, цитратът може и без. Най-добре е не повече от 500 mg наведнъж: от 300 mg се усвояват около 36%, от 1000 mg — около 28%.
— Вечер: магнезият, с храна. По-голямата доза се дели на два приема.

Колко часа да има между две добавки? Общоприет интервал няма. Прословутите „два часа“ не открихме в указанията за добавка срещу добавка, а NHS не дава часове и за железния препарат. Достатъчно е да са по различно време на деня.

Точни часове има само при лекарствата — левотироксин, някои антибиотици, бифосфонати. Левотироксинът например се пие първи сутрин и подрежда всичко останало. За тях виж статията кога наистина ни трябва добавка.

Мултивитаминът е удобният компромис. В него обикновено има 200–300 mg калций и желязо под прага, така че конкуренцията е малка. Цената е, че тези дози може да не стигнат, ако лекуваш доказан дефицит.

Преместването на часа само по себе си не обещава по-добър резултат на бланката.

Какво да занесеш на фармацевта или лекаря — и кога комбинацията задължава да се търси причина

Фармацевтът и лекарят могат да помогнат само ако видят всичко наведнъж. NHS го казва просто: съобщавай за всички лекарства, билки, витамини и добавки. На практика това значи:

— всеки продукт с количествата от етикета: милиграмите елементарно желязо, цинк, калций и магнезий, микрограмите витамин D и K;
— в колко часа и с какво го пиеш;
— лекарствата, особено варфарин или аценокумарол, левотироксин, антибиотици, бифосфонати, антиациди и инхибитори на протонната помпа (лекарства за стомашна киселинност);
— изследванията, ако ги имаш: кръвна картина с хемоглобин и феритин, ако пиеш желязо; 25(OH)D, ако пиеш витамин D по повод; INR, ако си на варфарин или аценокумарол и сменяш добавка с витамин K.

Понякога комбинацията не е въпрос на разписание, а следа. Анемия, която не се оправя с желязо, или изтръпване при човек, който от месеци пие цинк над горната граница, навежда на меден дефицит. Кажи на лекаря за цинка.

А желязо, което „не помага“ въпреки редовния прием, не се решава с още едно разместване на часовете. Тогава се търси причината; за това виж статиите дали си струва да приемаш желязо и за ниското желязо в кръвта.

Обикновено стигат личният лекар и фармацевтът. При отклонения в изследванията следват хематолог (за желязото и медта), ендокринолог (за калция, витамин D и щитовидната жлеза) или кардиолог (ако пиеш варфарин и става дума за витамин K).