Храна или добавки: кога наистина имаме нужда от добавка

„Храна първо“ не е лозунг: какво казват указанията — и какво има в чинията, което таблетката няма

Че храната е на първо място, пишат почти всички указания. Според американския NIH някои добавки помагат да стигнеш нужните количества, ако не се храниш разнообразно, но не могат да заменят разнообразието от храни. Американските хранителни указания за 2020–2025 г. искат нуждите да се покриват основно от храни и напитки с висока хранителна плътност. У нас НЦОЗА казва същото: със здравето е свързан по-скоро целият модел на хранене, отколкото отделна храна или отделно вещество, и затова българските препоръки са за храни.

Защо таблетката не повтаря чинията, още не е съвсем ясно. Националният институт по рака на САЩ предлага обяснение: в храната антиоксидантите идват в сложни смеси с витамини и минерали, а в добавката — като пречистен химикал. Как веществата си взаимодействат, още се изследва, така че засега това е хипотеза.

Едно голямо наблюдение сочи в същата посока. При 30 899 възрастни американци, проследени с медиана 6,1 години, приемът на добавки не се свързва с по-ниска смъртност. Достатъчният прием на витамин A, витамин K, магнезий, цинк и мед се свързва — но само когато идват от храната. Проучването е наблюдателно и причина не доказва.

Това не значи „никога“. Според NHS повечето хора би трябвало да получават всичко нужно от разнообразната и балансирана храна, но някои имат нужда от добавка. Въпросът е при кого.

Какво показаха големите изпитвания при здрави хора — и защо мултивитаминът не мърда числата

Американската работна група по профилактика (USPSTF) прегледа данните през 2022 г. и стигна до същото, до което и през 2014 г.: доказателствата не стигат, за да се прецени дали мултивитамините и повечето единични добавки пазят от сърдечно-съдови заболявания и рак.

В девет рандомизирани изпитвания с общо 51 550 души мултивитамините не променят общата смъртност. В най-голямото, COSMOS, с 21 442 участници, за медиана 3,6 години умират 3,4% от приемалите мултивитамин срещу 3,6% от останалите — разлика, която статистически не се отличава от нула. В четири изпитвания ракът е малко по-рядък, но смъртността от рак не се променя. Работната група сама посочва, че COSMOS вероятно е проследено твърде кратко.

За кого важи всичко това: за небременни възрастни, които живеят у дома и нямат известен дефицит. Не важи за деца, за бременни и планиращи бременност, за хронично болни, за хора в болница и за хора с доказан недостиг — при тях добавката може да е част от лечението.

Хората все пак ги пият: в американско проучване 52% от анкетираните са приемали поне една добавка през последните 30 дни, най-често „за общо здраве“. Има и изпитване за мултивитамин и памет; за него и за уговорките около него виж „Кои добавки си струват след 40–50 години“.

Обратната страна: изпитванията, които трябваше да спрат

За две добавки USPSTF не казва „не знаем“, а „недей“: бета-каротин и витамин E за профилактика на сърдечно-съдови заболявания и рак. При бета-каротина вредата с умерена сигурност надвишава ползата, а витамин E няма нетна полза.

Във финландското ATBC мъже пушачи на средна възраст приемат 50 mg алфа-токоферол и/или 20 mg бета-каротин дневно. В групата с бета-каротин ракът на белия дроб е по-чест — с около 18% по оценката на USPSTF. В американското CARET пушачи и хора, работили с азбест, получават бета-каротин и 25 000 IU ретинол дневно. Ракът на белия дроб и общата смъртност се увеличават, и изпитването е спряно предсрочно. За дозата бета-каротин в CARET източниците се разминават: 30 mg по USPSTF, 15 mg по Националния институт по рака.

В SELECT мъже над 50 години приемат витамин E и/или селен: ракът не намалява, а при по-късното проследяване ракът на простатата е по-чест при приемалите само витамин E.

Прегледът на Cochrane от 2012 г. събира 78 изпитвания с 296 707 участници. В 56-те с най-надеждна методика антиоксидантните добавки леко увеличават смъртността — с около 4%. Ефектът е малък и идва от бета-каротина и витамин E; при витамин C и селена го няма.

ATBC и CARET са при пушачи и хора, работили с азбест, и не бива да се пренасят направо върху всички. Европейският орган EFSA съветва пушачите да избягват добавки с бета-каротин, а останалите — да го приемат като добавка само колкото да покрият нуждата от витамин A. Българската наредба допуска до 7 mg бета-каротин в дневна доза, по-малко от дозите в двете изпитвания. Кутиите у нас не са опасни; просто не е показана полза, която да оправдае какъвто и да е риск.

Натрупването: когато три „безобидни“ продукта стават една голяма доза

Рядко някой прекалява с една кутия. Прекалява се, когато едно и също вещество идва от три места — мултивитамин, отделна добавка и обогатена закуска или напитка. NIH напомня, че витамини и минерали се добавят и към храни, така че може да получаваш повече, отколкото мислиш. А повече не значи по-добре.

Класическият пример е витамин A. В излишък може да причини главоболие, да увреди черния дроб, да отслаби костите и да доведе до вродени дефекти. Според NHS над 1,5 mg средно на ден, години наред, прави костите по-чупливи; жените след менопауза и по-възрастните мъже не бива да минават това количество общо от храна и добавки. Витамин A има и в мултивитамините, и в рибеното масло от черен дроб. НЦОЗА съветва бременните да не приемат добавки с витамин A, освен ако специалист изрично не ги е препоръчал.

Горните граници на EFSA важат за целия дневен прием, от всички източници. За възрастни те са: витамин A 3000 µg, витамин D 100 µg, витамин B6 12 mg, цинк 25 mg, йод 600 µg, калций 2500 mg. При фолата (1000 µg) и магнезия (250 mg) границата се отнася само за добавеното, не за това, което храната съдържа естествено. Числото на NHS за витамин A е по-ниско, защото е ориентир за костите при по-възрастните, а не горна граница. За цинка източниците се разминават: EFSA дава 25 mg, американският NIH — 40 mg.

Таванът за една дневна доза добавка у нас е друго число: витамин A 1000 µg, витамин D 35 µg, цинк 15 mg, йод 200 µg, магнезий 250 mg, B6 18 mg. Три продукта, всеки под тавана, заедно могат да минат горната граница. Как се събират етикетите на практика, пише в „Добавки за жени: кои наистина са важни“.

Кратката листа: кога добавката има указание зад себе си

Има случаи, в които добавката не е въпрос на желание. NIH дава примери с реална полза: калций и витамин D за костите, фолиева киселина срещу някои вродени дефекти, омега-3 при част от хората със сърдечно заболяване.

— Фолиева киселина преди зачеване. USPSTF препоръчва 400–800 µg дневно на всички, които планират или могат да забременеят; НЦОЗА — добавка поне до третия месец на бременността и храни, богати на фолати. Подробностите са в „Добавки за жени“.
— Витамин D. Тук указанията се разминават. NHS съветва всички да обмислят 10 µg дневно през есента и зимата, а хората, които рядко излизат или са с тъмна кожа — целогодишно. Endocrine Society (2024) е против дози над препоръчителния прием при здрави хора под 75 години и препоръчва по-висок прием само за деца и юноши, хора над 75, бременни и хора с предиабет. Едните залагат на масова профилактика по сезон, другите — на рискови групи; виж двете статии за витамин D през зимата.
— B12 при вегани — постоянно, а не „когато излезе ниско“; виж „Струва ли си да приемам витамин B12?“.
— Желязо — при доказан дефицит, не „за енергия“; виж „Нисък феритин“.
— Йод — у нас солта се йодира; кой все пак има нужда от добавка, пише в „Щитовидна жлеза и хранене“.

Българската чиния има истински дупки. По данни на НЦОЗА приемът на фолиева киселина, калций и желязо е 45–80% от препоръчителното, а рибата — едва 4–10 g на ден. Първият отговор обаче пак е храна: риба един-два пъти седмично, млечни всеки ден, над 400 g плодове и зеленчуци.

„Изследване преди кутия“: кои дефицити изобщо се виждат в кръвта

„Първо изследване, после добавка“ звучи разумно, но работи само за част от веществата.

Добре се виждат желязото, B12 и фолатът. За желязото се гледат феритин и хемоглобин заедно. Според британските гастроентеролози серумният феритин е най-полезният единичен маркер за желязодефицитна анемия, а когато има съмнение, че изглежда нормален само привидно, помагат и други тестове, например насищането на трансферина.

Витамин D се измерва лесно, но Endocrine Society е против рутинното му изследване при здрави хора: не е установено каква полза носи да стигнеш определена стойност. Там се решава по група, не по число — повече във „Витамин D през зимата: кога и на кого се прави изследването“.

Магнезият почти не се вижда. В серума е под 1% от магнезия в тялото и организмът го държи в тесни граници, затова серумната стойност казва малко за запасите в тъканите. Според NIH обикновено се съди по храненето. Нормален серумен магнезий не значи, че е достатъчно, а нисък обикновено значи сериозен недостиг или загуба.

Цинкът е капризен. Серумната стойност зависи от пола, възрастта и часа на вземане, не винаги следва приема и се мени при инфекция.

За йода надеждно кръвно изследване за отделния човек няма; виж „Щитовидна жлеза и хранене“.

Изводът: при желязо и B12 — първо кръвта, после кутията. При магнезий и цинк решението идва от храненето, оплакванията и рисковите фактори, не от едно число.

Когато кутията обърква бланката

Най-ясно е при B12. Британските указания на NICE искат още при първото изследване лекарят да попита приемаш ли вече B12 без рецепта — таблетки, инжекции, лепенки — какъв и в каква доза. Причината: добавката може да вдигне общия или активния B12 в кръвта, без да е излекувала напълно дефицита. Затова, ако се съмняваш за B12, изследвай се, преди да отвориш кутията; повече има в „Нисък витамин B12“.

В същите указания е описан и обратният случай: комбинираните противозачатъчни могат да свалят общия B12, без да има дефицит. Нисък резултат при жена на хапчета не е автоматично повод за добавка.

Биотинът (витамин B7), който се продава „за коса и нокти“, може да изкриви хормоналните изследвания, включително щитовидните като ТСХ, и тропонина — резултатът излиза фалшиво висок или фалшиво нисък. Какво да направиш преди вземането на кръв, пише в „Как да се подготвиш за хормонални изследвания“.

Според британските гастроентеролози две до четири седмици желязо през устата може да помогнат за диагнозата на желязодефицитна анемия, но само ако се пие редовно. Това е решение на лекаря след изследване, не самолечение: таблетката може да оправи числото и да скрие причината.

Кога числото задължава да се търси причина — и колко време отнема поправката

Понякога ниската стойност не е дупка за запълване, а следа. Най-ясно е при желязото. При мъжете и при жените след менопауза с желязодефицитна анемия около една трета имат заболяване в основата, най-често в храносмилателния тракт. Затова първите изследвания обикновено са гастроскопия и колоноскопия, а рак се открива при 8–10% от изследваните.

Поправката иска време. Британските указания препоръчват хемоглобинът да се провери през първите четири седмици, а желязото да се пие още около три месеца, след като той се нормализира — за да се напълнят запасите.

Същото важи за всяка добавка, която пиеш по конкретен повод. Преди да започнеш, трябва да са ясни три неща: какво се лекува, кога и с кой тест се мери отново, кога се спира. За B12 и витамин D сроковете са в „Струва ли си да приемам витамин B12?“ и „Витамин D през зимата: кога и на кого се прави изследването“.

Има и сигнал, че добавката не е отговорът: стойност, която не се оправя при редовен прием, или дефицит, който се връща. Тогава британските указания препоръчват допълнително да се изследват тънкото черво и бъбреците.

Добавка или лекарство: какво всъщност държиш в ръката

По българската наредба хранителните добавки се представят и предлагат като храни. За лекарствата тя не се прилага, а на опаковката трябва да пише „хранителна добавка“. Добавки се продават в магазини за храни, но и в аптеки и дрогерии, така че рафтът не казва нищо за статута.

Етикетът е длъжен да посочи препоръчаната дневна доза, да предупреди да не я превишаваш и че продуктът не замества разнообразното хранене, и да носи номер и дата на вписване в регистъра по Закона за храните, който се води от БАБХ. Етикетът и рекламата нямат право да твърдят, че добавката предпазва от болест или я лекува.

От съставките се иска да са безопасни в препоръчаната дневна доза. Законът пита дали е безопасно и дали етикетът е коректен, не дали продуктът действа.

Един и същ витамин може да се продава и като лекарство, и като добавка — за витамин D виж „D3 или D2“, за B12 — статията за формите му. Авторите на прегледа на Cochrane смятат, че антиоксидантните добавки трябва да се разглеждат като лекарствени продукти и да се оценяват, преди да стигнат до пазара. Това е тяхно мнение, не действащо правило. Повече за наредбата има в „Добавки за мъже“.

Взаимодействията и какво да занесеш на лекаря

Няколко примера от NIH: витамин K може да отслаби действието на варфарина. Жълтият кантарион ускорява разграждането на много лекарства и ги прави по-слаби — някои антидепресанти, противозачатъчни, сърдечни лекарства, лекарства срещу ХИВ и след трансплантация. Антиоксиданти като витамин C и E може да намалят ефекта на някои видове химиотерапия. И „натурално“ не значи безопасно: растения като зарасличето и кава могат да увредят черния дроб.

Магнезият образува неразтворими комплекси с някои антибиотици — тетрациклини като доксициклин и хинолони като ципрофлоксацин и левофлоксацин. Антибиотикът се пие поне 2 часа преди магнезия или 4–6 часа след него. При бифосфонатите за остеопороза, например алендронат, разстоянието е поне 2 часа. За калция, желязото и левотироксина виж „Добавки за жени“.

Преди операция кажи на лекаря за всичко, което пиеш: някои добавки увеличават риска от кървене или променят реакцията към упойката.

Какво да занесеш:
— списък на всичко — име, доза, колко често, откога и защо, включително комбинираните продукти и обогатените храни;
— лекарствата, които пиеш — варфарин, левотироксин, антибиотици, антидепресанти, противозачатъчни;
— дали в дните преди вземането на кръв си пил(а) витамини от група B или биотин;
— последните кръвна картина, феритин и B12, ако ги имаш.