Струва ли си да приемам витамин D през зимата?

Защо въпросът изобщо стои: зимното слънце на нашата ширина

Витамин D се прави в кожата под действие на ултравиолетовите B лъчи, а когато слънцето е ниско, тази фабрика спира. Европейски модел от 2016 г. (O'Neill и съавтори) нарича „витамин D зима“ месеците, в които UVB дозата е твърде слаба за синтез. В Солун и Атина трае два месеца, в Германия четири, във Великобритания пет, в Тромсьо осем.

България лежи между 41° и 44° северна ширина, между Солун и Германия. Измерено число за страната в модела няма, затова честно е да се каже: около 2–4 месеца в най-тъмната част на годината. Британското „от октомври до март“ важи за много по-северни ширини и не се пренася у нас буквално.

Данните на Българското дружество по ендокринология и Министерството на здравеопазването от 2019 г. при 2033 души дават средно 25(OH)D 27,14 nmol/L през зимата, 43,56 през пролетта и 61,74 през лятото. А храната трудно запълва празнината: EFSA изчислява нужния прием при допускане, че кожата почти нищо не произвежда, и сама пише, че при истинско слънце нуждата от храна е по-малка или никаква. Повече за дефицита има в отделна статия.

Какво се съветва здравият възрастен — и защо числата не съвпадат

Четири документа, четири числа, и никой не греши.

NHS съветва всички над 4 години да обмислят ежедневна добавка от 10 µg (400 IU) през есента и зимата, а от края на март да я спрат. Зад съвета стои докладът на SACN от 2016 г.: 10 µg дневно целогодишно от всички източници, храна и добавки заедно, изрично без да се отчита слънцето.

EFSA дава 15 µg дневно за възрастни и за деца над 1 година, с цел 25(OH)D 50 nmol/L, пак при допускане за минимален кожен синтез. Endocrine Society в указанието си от 2024 г. е против дози над препоръчителния прием на IOM (600–800 IU) при здрави възрастни под 75 години: повече едва ли ще им помогне.

Българският документ на БДЕ и МЗ от 2019 г. казва за здрави хора между 19 и 65 години: ако от май до септември си бил на слънце поне 15 минути дневно между 10 и 15 ч., с открити ръце и крака и без крем, добавка не е необходима, „въпреки че е препоръчително и безопасно“. Ако условието не е изпълнено, препоръчва 800–2000 IU дневно целогодишно. Дори в NHS има две нива: общият сайт казва „всеки да обмисли“, а формулярът на NHS Devon пише, че хората под 65 с редовна дневна светлина нямат нужда от добавка.

400, 600 и 800–2000 IU не са спор кой греши. Документите отговарят на различни въпроси: с или без слънце, за цялото население или за конкретния човек. Кое число важи за теб, е разговор с лекаря или фармацевта.

Групите, при които решението вече е взето — без изследване

За част от хората въпросът е решен от самите документи: прием целогодишно, без да се чака изследване.

NHS определя риска по липсата на слънце: 10 µg дневно целогодишно за хората, които рядко излизат, за живеещите в дом за възрастни, за тези, чието облекло покрива по-голямата част от кожата, и за хората с по-тъмна кожа. Целогодишно и за децата от 1 до 4 години и за кърмачетата (8,5–10 µg).

Endocrine Society определя риска по възраст и състояние. Четири групи получават съвет за прием над препоръчителния, без изследване: деца и юноши до 18 години (срещу рахит и респираторни инфекции), хора на 75 и повече години (възможно по-ниска смъртност), бременни (по-нисък риск от прееклампсия, преждевременно раждане и неонатална смъртност) и хора с високорисков преддиабет (по-бавен преход към диабет).

Българският документ добавя 65–75-годишните и хората с тъмна кожа (800–2000 IU целогодишно), над 75 години пише 2000–4000 IU, при бременност и кърмене 2000 IU, ако нивото не може да се измери. Профилактиката според него е целогодишна, особено при жените и при хората над 60.

Бременните са и в трите списъка, но с различни дози. Ако попадаш в някоя от тези групи, остава само дозата, а тя е работа на лекаря.

Какво показаха големите изпитвания при здрави хора

VITAL е американско изпитване с 25 871 души над 50 години, които средно 5,3 години приемат 2000 IU D3 дневно или плацебо. Инвазивен рак, големи сърдечно-съдови събития, смърт от всякаква причина: разлика няма (подробно в статията за дефицита). Новото тук е анализът за фрактурите на LeBoff и съавтори от 2022 г.: общите фрактури са с HR 0,98, бедрените 1,01. Хората не са подбирани по дефицит: средното им изходно 25(OH)D е 30,7 ng/mL, около 77 nmol/L, а под 20 ng/mL са едва 12,9%.

D-Health в Австралия дава голяма месечна доза или плацебо на над 21 000 души между 60 и 79 години, до пет години. Животът не се удължава. Според ръководителката проф. Нийл повечето австралийци нямат дефицит, а без дефицит добавката не удължава живота. Проучвателен анализ дава слаб сигнал за леко по-висока смъртност от рак при големите месечни дози; разликата е малка и недоказана. DO-HEALTH в Европа (2000 IU дневно) и ViDA в Нова Зеландия (100 000 IU месечно) също не намират ефект върху фрактурите.

И капанът при четенето. Всички тези хора започват от почти достатъчни стойности: VITAL средно от около 77 nmol/L, а българската зимна средна е 27. Изпитванията показват, че добавката не е застраховка за човек, който и без нея е добре. Не показват, че е безполезна при зимен недостиг. Честно е и обратното: в малката подгрупа на VITAL под 12 ng/mL (401 души) полза също няма, но тя е твърде малка, за да докаже нещо. Изпитване при българи през зимата просто няма.

Къде ползата е по-сигурна — и къде е само на ръба

Прегледът на Cochrane от 2014 г. (53 изпитвания) дава два ясни отговора. Самостоятелно, витамин D с висока сигурност не предпазва от бедрена фрактура (RR 1,12), нито от каквото и да е ново счупване (RR 1,03). Заедно с калций той леко намалява риска от бедрена фрактура (RR 0,84): около една фрактура по-малко на 1000 души годишно при живеещите у дома и около девет по-малко на 1000 в институциите. Ползата е реална най-вече при крехките възрастни в домове, не при здрав четиридесетгодишен човек.

Има и цена: леката хиперкалциемия (калций 2,6–2,8 mmol/L) е по-честа (RR 2,28), по-чести са и стомашно-чревните оплаквания; смъртността не се повишава. Българският документ напомня, че самостоятелен калций без витамин D е свързан с около 30% по-висок риск от инфаркт, затова калций се добавя само при доказана нужда; подробностите са на страницата за калциевата добавка.

Респираторните инфекции са на ръба. Мета-анализ от 2021 г. намира малък защитен ефект (OR 0,92), а обновяването му от 2025 г. с 40 изпитвания и 61 589 участници дава OR 0,94 при p=0,057: значимостта отпада. Витамин D и имунитетът са отделна тема на сайта.

При доказан дефицит ползата за костите е установена; как се лекува, е описано в статията за ниския витамин D.

Малко всеки ден, не много наведнъж

Ако решението е „да“, формата на приема не е дреболия.

Endocrine Society при хора над 50 години с показание за витамин D предпочита ежедневна по-ниска доза пред нередовна висока. В изпитване на Sanders и съавтори от 2010 г. еднократна годишна доза от 500 000 IU при по-възрастни жени увеличава фрактурите, вместо да ги намали. Авторите на D-Health също съветват дневна доза, не месечна. NHS Devon не препоръчва годишни депо-дози, инжекционни или през устата: или не действат, или носят висок риск да са неефективни или токсични. Големият болус създава нефизиологични скокове и спадове на 25(OH)D.

Практичното: витаминът е мастноразтворим и се приема с храна, както съветва и кратката характеристика на продукт с 800 IU D3. Разликата между D3 и D2 е обяснена в отделна статия, както и дозирането, предозирането и токсичността. Тук е достатъчно едно: по-добре малко и всеки ден, отколкото много и рядко.

Кой не бива да започва сам — дори с аптечна доза

За повечето хора аптечната доза е безобидна. Има обаче състояния, при които дори 800 IU са повод първо за разговор с лекаря.

В кратката характеристика на британско лекарство с 800 IU колекалциферол (D3) като противопоказания са посочени свръхчувствителност, хипервитаминоза D, бъбречни камъни, състояния с висок калций в кръвта или урината и тежко бъбречно увреждане. При саркоидоза витамин D се дава с повишено внимание, защото тялото по-силно го превръща в активна форма, и калцият се следи. NHS Devon добавя, че при грануломатозни заболявания, туберкулоза или активна саркоидоза, първичен хиперпаратиреоидизъм, бъбречна недостатъчност и отклонен калций лечебна доза се започва след становище на специалист.

Тиазидните диуретици задържат калций и рискът от хиперкалциемия расте. При дигоксин се следят ЕКГ и калций. В обратна посока антиконвулсантите (фенитоин, барбитурати), системните глюкокортикоиди, холестираминът, парафиновото масло, орлистатът, имидазоловите противогъбични и актиномицинът отслабват ефекта на витамина.

И още: добавката се прибавя към витамин D от всички други източници. Ако вече пиеш мултивитамин с витамин D, вторият продукт е двойно броене.

Решението в четири въпроса — и какво да питаш в аптеката

Решението минава през четири въпроса.

Първо: попадаш ли в група, за която документите съветват прием независимо от сезона и без изследване? Ако да, остава само дозата, а тя е за лекаря.

Второ: изпълни ли през лятото условието на българския документ, поне 15 минути дневно на слънце с открити ръце и крака между 10 и 15 ч., без крем, от май до септември? Ядеш ли редовно мазна риба (храните са в отделна статия)? Ако и двата отговора са „не“, документите клонят към зимна добавка.

Трето: имаш ли нещо от предишната секция, камъни, бъбречно заболяване, висок калций, саркоидоза или някое от изброените лекарства? Ако да, първо лекар, после добавка.

Четвърто: какво очакваш от нея? Големите изпитвания при хора с достатъчни стойности не намират ефект върху рака, сърцето, костите и дълголетието. Разумното очакване е да не изпаднеш в зимен недостиг, не защита от болести.

В аптеката питай колко µg или IU има в една таблетка или капка (1 µg = 40 IU), колко витамин D вече има в мултивитамина ти, има ли взаимодействие с лекарствата ти и дали дозата е ежедневна, а не седмична или месечна „ударна“.

Кога това вече не е въпрос за аптеката: при костни болки, мускулна слабост, счупване при малка травма или болест, която пречи на усвояването. Тогава е ред на лекаря и може би на изследване; кога се изследва витамин D и какво значи резултатът, е описано в съседните статии.