Кой лекар при хормонален проблем: ендокринолог, гинеколог или уролог

Първата крачка е личният лекар — и какво точно може да назначи по НЗОК

Почти всеки път у нас започва от личния лекар. Той преценява дали оплакването прилича на хормонално, дали има смисъл първо да се изследва нещо и дали ти трябва специалист. Ако трябва — издава талон-направление.

Какво може да назначи сам по НЗОК? По-малко, отколкото хората очакват. За хормони личният лекар издава направление за лаборатория (бланка № 4) само за TSH и fT4 — двата основни показателя за щитовидната жлеза. Останалите хормони, които НЗОК заплаща — LH, FSH, пролактин, естрадиол, тестостерон, прогестерон и антителата Anti-TPO — се назначават с № 4 от лекар специалист, по неговата преценка. Личният лекар може да ги напише само по изключение, при писмено назначение от ТЕЛК или НЕЛК. fT3 и антителата срещу тиреоглобулин (ТАТ) НЗОК не заплаща изобщо.

В това правило има и добра новина. Според НЗОК всеки лекар специалист може да издаде направление за тези хормони. Тоест не е нужно да уцелиш „правилния“ специалист от първия път — половите хормони ги назначава този, при когото стигнеш.

Освен това веднъж годишно всеки над 18 г. има право на профилактичен преглед при личния лекар. В него влиза кръвна захар в лаборатория, ако имаш рискови фактори, а при мъжете над 50 г. — PSA (общ и свободен) веднъж на две години.

Кортизол и ACTH не са в изброения от НЗОК списък — дали и как се назначават, питай лекаря.

Направленията № 3, № 3А и № 4: кое за какво служи и колко важи

Три бланки и много объркване. Ето кое за какво е.

№ 3 е „медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ — с него стигаш до специалист. Използва се до 30 календарни дни от издаването. Веднъж прегледан, специалистът може да те види повторно без ново направление — до 30 дни след първия преглед при него. Ако е назначил изследвания, резултатите се носят на този втори преглед, стига да се вместиш в срока.

№ 3А е направление за високоспециализирани дейности. Личният лекар го издава за дейностите, включени в диспансерното наблюдение по приложенията към Националния рамков договор — тоест за конкретна дейност при вече установена диагноза, не за консултация.

№ 4 е направлението за лаборатория — медико-диагностична дейност. Важи 30 календарни дни и може да се използва в договорна лаборатория навсякъде в страната. При вземане на кръв лабораторията може да определи цена за вземане на биологичен материал — веднъж за посещението, независимо колко изследвания са написани.

Две уточнения. Ако здравноосигурителните права са прекъснати, плащаш по цените на лечебното заведение. А изследвания извън пакета на НЗОК — като fT3 и ТАТ — се плащат отделно, независимо кой ги е написал. Колко направления може да издаде един лекар за месеца и има ли ограничения — провери при самия личен лекар; тук не даваме числа.

Ендокринолог: щитовидна жлеза, надбъбречни жлези, хипофиза, диабет на инсулин, остеопороза

Ендокринологът е специалистът по жлезите с вътрешна секреция — щитовидна, надбъбречни, хипофиза — и по диабета и костната обмяна. При него отиваш, когато TSH или fT4 са извън границите, когато има съмнение за надбъбречните жлези или хипофизата и когато диабетът иска инсулин.

При свръхактивна щитовидна жлеза (хипертиреоидизъм) насочването към ендокринолог е правилото: според NHS именно той планира лечението — лекарства, радиоактивен йод или операция. При съмнение за болест на Адисон, тоест недостатъчност на надбъбречните жлези, личният лекар също насочва към ендокринолог; при деца — често към педиатър.

Ехографията на щитовидната жлеза влиза в пакета дейности на ендокринолога по НЗОК и не се доплаща, когато той прецени, че е нужна. Тоест за ехография на щитовидната жлеза пътят е през ендокринолог с № 3, не отделно направление за образно изследване.

При остеопороза с патологична фрактура (М80) диспансерното наблюдение е при ендокринолог или ревматолог. Остеоденситометрията по НЗОК обаче е ограничена до изброени случаи — трансплантирани органи, хиперпаратиреоидизъм, хипогонадизъм и остеопороза с вече настъпила патологична фрактура — и се назначава с № 3А от специалист. Извън тези случаи се заплаща от пациента.

Диабетът е разделен на две. При инсулинозависим диабет и при диабет тип 2 на инсулин диспансерното наблюдение е при специалист от извънболничната помощ, не при личния лекар. Диабет тип 2 на таблетки и диета остава при личния лекар — виж по-надолу.

Акушер-гинеколог: цикъл, PCOS, ендометриоза, менопауза

Нередовен цикъл, липса на менструация, болезнен цикъл, симптоми на менопауза — това са въпросите, с които се отива при акушер-гинеколог. Той назначава половите хормони с № 4 и прави ултразвук на място.

При съмнение за синдром на поликистозните яйчници (PCOS) има два легитимни пътя — гинеколог или ендокринолог; NHS описва и двата като приемливи. (NHS вече използва ново име за синдрома — PMOS, polyendocrine metabolic ovarian syndrome; навсякъде другаде той си остава PCOS.) Защо ендокринологът е част от картинката: PCOS повишава риска от диабет тип 2, високо кръвно, сърдечно-съдова болест, мастен черен дроб и рак на матката. Гинекологът гледа цикъла и яйчниците; метаболитната част — захар, тегло, липиди — често отива при ендокринолога.

Ендометриозата (N80) по пакета на НЗОК към момента на проверка се диспансеризира от акушер-гинеколог до оздравяване: два прегледа годишно с гинекологичен статус и ултразвук, с еднократно издадено № 3 от личния лекар.

При менопауза британските указания NICE дават ясна логика кога трябва специалист с опит именно в менопаузата: когато лечението не облекчава симптомите или дава упорити странични ефекти; когато има противопоказания за хормонозаместителна терапия или не е ясно кое лечение е подходящо; и при съмнение за преждевременна овариална недостатъчност — тогава към специалист по менопауза или по репродуктивна медицина.

И една по-малко очевидна връзка: при остеопороза с патологична фрактура пакетът предвижда консултация с акушер-гинеколог веднъж годишно.

Уролог: ерекция, нисък тестостерон, простата

При мъжа хормоналните въпроси най-често минават през уролога: проблеми с ерекцията, съмнение за нисък тестостерон, простата. Андрологията — медицината на мъжкото репродуктивно здраве — у нас е насока в рамките на урологията, не отделен път.

Проблемите с ерекцията са много чести след 40. Ако се повтарят, NHS съветва да не ги отлагаш — те може да са признак на високо кръвно, висок холестерол, диабет, депресия или тревожност, или на хормонален проблем. Европейската асоциация по урология (EAU) описва какво се изследва: кръвна захар на гладно или HbA1c и липиден профил, ако не са правени през последните 12 месеца; от хормоните — сутрешен общ тестостерон на гладно; и оценка на сърдечно-съдовия риск, като силна препоръка. Тоест урологът при ерекция мисли за съдове и захар толкова, колкото за тестостерон. Ако там излезе отклонение, пътят продължава към кардиолог или ендокринолог.

PSA — общ и свободен — е показателят, който и личният лекар може да назначи с № 4; в профилактичния преглед влиза на всеки две години след 50 г. За тестостерон, LH, FSH, пролактин и естрадиол ти трябва специалист: урологът може да ги назначи с № 4, както всеки лекар специалист.

Практичното следствие: ако подозираш тестостерона, не е нужно сам да решаваш коя е причината — урологът ще погледне и захарта, и липидите, и тестостерона.

Безплодие: кога да не чакаш повече и защо отиват двамата

Тук „кога“ е по-важно от „при кого“. NHS казва: иди при лекаря, ако няма бременност след година редовен незащитен секс; по-рано — ако жената е на 36 или повече или има друга причина за притеснение, например лечение на рак или прекарана полово предавана инфекция. Американското дружество по репродуктивна медицина (ASRM, 2023) слага праговете малко по-различно: изследване след 12 месеца при жена под 35 и след 6 месеца при 35 или повече; веднага — при известна медицинска история, свързана с безплодие. Двата източника се разминават с една година във възрастовия праг, но изводът е общ: около 35 не се чака цяла година.

Над 8 от 10 двойки, при които жената е под 40, забременяват естествено до година. От тези, при които не се получи първата година, около половината забременяват през втората. Това е успокоение, не причина да отлагаш.

Защо отиват двамата: проблемът може да е при единия или при двамата, и NHS изрично препоръчва партньорите да дойдат заедно. При мъжа основното изследване е спермограма. При жената — прогестерон за потвърждение на овулацията, а при нередовен цикъл — гонадотропините LH и FSH. Лекарят ще пита за предишна контрацепция и кога е спряна, за лекарства, включително билки и добавки, за тютюн, алкохол и тегло.

У нас първата врата пак е личният лекар с № 3 — към акушер-гинеколог за жената и уролог за мъжа. Ако изследванията покажат, че трябва специализирана помощ, следващата стъпка е специалист по репродуктивна медицина.

Деца и юноши: растеж и пубертет при детски ендокринолог

При дете въпросите са други: расте ли нормално и започва ли пубертетът навреме. NHS дава ориентирите — нормално пубертетът започва между 8 и 14 години. Признаци преди 8-годишна възраст могат да означават ранен пубертет; липса на признаци до 15 години — забавен. И двете са повод за преглед.

Какво прави детският ендокринолог: кръвни хормони, рентгенография на китката (по костната възраст се прогнозира крайният ръст), а при нужда ехография или ЯМР.

Пътят у нас при дете е по-прав, отколкото при възрастен. Личните лекари могат да насочват деца до 18 г. към специалисти по „Детска ендокринология и болести на обмяната“ — както и към другите детски профилни специалности — неограничено, еднократно за всяко остро състояние. Тоест при дете с въпрос за растеж или пубертет направлението към детски ендокринолог се издава без ограничение в броя.

Децата не плащат потребителска такса при лекаря. В лабораторията обаче се плаща цената за вземане на биологичен материал — това важи и за тях.

И едно уточнение от NHS: при дете със съмнение за болест на Адисон насочването често е към педиатър, не направо към ендокринолог. У нас детската ендокринология е отделна профилна специалност, така че двата пътя се срещат.

Когато хормонът засяга друг орган: офталмолог, кардиолог, психиатър

Хормоните не признават граници между специалности. Щитовидната жлеза може да засегне очите и сърцето, диабетът — очите и бъбреците, а зад депресия понякога стои хипотиреоидизъм. Затова често има две врати едновременно, но ендокринологът остава водещ.

Очите при Базедова болест (тиреоид-асоциирана офталмопатия): според Препоръките на Българското дружество по ендокринология от 2025 г. оценката се прави съвместно от ендокринолог и офталмолог, които заедно проследяват пациента. Не избираш между двамата.

Сърцебиенето при тиреотоксикоза се овладява в рамките на ендокринологичното лечение: бета-блокерите (пропранолол, по-рядко бизопролол) повлияват тахикардията, високото кръвно, изпотяването и тремора. Тоест ускореният пулс при свръхактивна щитовидна жлеза не е причина да тръгнеш първо към кардиолог. Кардиологът е в картинката като диспансерна консултация: при Хашимото — веднъж годишно с ЕКГ; при други видове хипотиреоидизъм (Е03) — веднъж на 2 години, плюс офталмолог веднъж на 3 години, по пакета на НЗОК към момента на проверка. При диабет тип 2, наблюдаван от личния лекар, пакетът предвижда консултация с очни болести веднъж на 2 години.

Психиатър и ендокринолог: според БДЕ при всеки пациент с депресия трябва да се изключи хипотиреоидизъм — клиничен или субклиничен. В обратната посока — пациентите на литий подлежат на периодично изследване на щитовидната жлеза, TSH и ехография.

И една връзка, която често се пропуска: около 10% от хората с диабет тип 1 развиват автоимунен тиреоидит.

След диагнозата: кой те води в диспансерното наблюдение

Диспансеризацията е регистриране при един лекар, който те води по график — с определен брой прегледи и изследвания годишно, платени от НЗОК. Кой е този лекар, зависи от диагнозата. Числата по-долу са по пакета на НЗОК към момента на проверка; новият рамков договор може да ги е променил, затова ги приеми за ориентир и провери при личния си лекар.

Хашимото (Е06.3), над 18 г.: при ендокринолог, до края на живота. Два прегледа годишно; TSH ежегодно, а след промяна на дозата — до още два пъти годишно, но не по-рано от 6 седмици след промяната. Влиза се с еднократно издадено № 3 от личния лекар. Ендокринолога избираш сам, а при смяна трябва ново направление.

Други видове хипотиреоидизъм (Е03): при личния лекар — 4 прегледа годишно; холестерол, TSH и fT4 веднъж годишно; консултация с ендокринолог веднъж годишно с № 3.

Диабет тип 2 само на таблетки и/или диета (Е11): при личния лекар, до края на живота, до 4 прегледа годишно. HbA1c два пъти годишно — при добавяне на нов медикамент може и повече, но не по-рано от 3 месеца и не над 3 пъти годишно. Микроалбуминурия и креатинин веднъж годишно. Ендокринолог веднъж годишно, ако HbA1c е над 8,0%; иначе — по преценка на личния лекар.

Остеопороза с патологична фрактура (М80): ендокринолог или ревматолог, два прегледа годишно, остеоденситометрия веднъж на 2 години, калций, фосфати и алкална фосфатаза ежегодно.

Общо правило от приложението: когато диспансеризацията е изцяло при личния лекар, препоръчителни са две консултации годишно със съответния специалист, но не по-малко от една.

Как да стигнеш подготвен — и кога не чакаш час

Най-честата загуба на посещение изглежда така: човек отива при специалист с „искам да ми изследвате хормоните“. По НЗОК хормоните се назначават „по преценка и при необходимост“ — лекарят трябва да има въпрос, на който изследването отговаря. Затова носи въпрос, не поръчка: „цикълът ми е нередовен от шест месеца“, „не отслабвам въпреки диетата и ми е постоянно студено“, „ерекцията ми е по-слаба от година“. Специалистът насочва изследванията по въпроса.

Носи предишните резултати — с дати, лабораторията и референтните граници. Така лекарят вижда посоката, а не една точка, и не повтаря изследване от преди месец. Напиши си и лекарствата, включително билки и добавки, контрацепцията и кога е спряна, тютюна, алкохола и теглото — това са въпросите, които така или иначе ще ти бъдат зададени. За самата подготовка за кръвта — час, ден от цикъла — има отделна статия.

Ако си на стероидна терапия, например при болест на Адисон, винаги носи стероидната карта за спешни случаи и никога не спирай лекарството внезапно.

И кога не чакаш час при никого. Надбъбречната криза е спешно състояние: внезапно влошаване, силна болка в корема или в слабините, повръщане, силно замайване, обърканост, гърч или загуба на съзнание. Поставя се спешната инжекция, ако има такава, и се звъни на 112. Същото важи за другите хормонални спешности — хипофизна апоплексия, тиреоидна буря; подробно за тях пише в статията „Хормонален дисбаланс: какво означава терминът“. При такива признаци направлението не е първата грижа.