PCOS и инсулинова резистентност: каква е връзката

Двупосочната връзка: как излишният инсулин вдига андрогените

Инсулинът е хормонът, който прибира захарта от кръвта в клетките. При инсулинова резистентност мускулите, черният дроб и мастната тъкан откликват слабо на него и тялото компенсира с повече инсулин.

Особеното при PCOS е, че яйчникът не споделя тази „глухота“. Според Diamanti-Kandarakis и Dunaif (Endocrine Reviews 2012) дефектът засяга метаболитните пътища на инсулиновия сигнал, а яйчникът продължава да го чува — и го чува като команда. Инсулинът действа като втори гонадотропин: заедно с лутеинизиращия хормон (LH) подтиква клетките около фоликула да произвеждат андрогени, мъжките хормони.

Вторият удар идва от черния дроб. Високият инсулин потиска производството на SHBG — белтъка, който свързва тестостерона и го държи неактивен. С по-малко SHBG по-голяма част от тестостерона остава свободна и действа: върху кожата (акне, окосмяване) и върху яйчника (нарушена овулация). Има и трета нишка — разстроеният инсулинов сигнал в мозъка влияе на овулацията и на теглото.

Връзката е кръг, не права линия — андрогените на свой ред задълбочават инсулиновата резистентност. Затова международното указание за PCOS от 2023 г. приема инсулиновата резистентност за част от механизма на синдрома, а не за случайно съпътстващо състояние. И затова лекарят ти говори за захар: дърпа същата верига от другия ѝ край.

Думата „метаболитен“ влиза вече и в името. През 2026 г., след глобален процес, воден от проф. Helena Teede, синдромът беше преименуван на Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome (PMOS); преходът е три години. NHS вече използва новото име и изрежда диабет тип 2, високо кръвно, сърдечно-съдово заболяване и омазнен черен дроб сред възможните усложнения.

Не е само теглото: инсулинова резистентност при слаби жени с PCOS

„Но аз не съм пълна“ е най-честото възражение, когато стане дума за инсулин. Данните не го подкрепят.

Stepto и колеги (Human Reproduction 2013) мерят инсулиновата чувствителност с еталонния метод — клемпа, описан в статията за признаците на инсулиновата резистентност. Резултатът: инсулинова резистентност по критериите на СЗО има при 75% от слабите жени с PCOS, при 95% от жените с PCOS и наднормено тегло и при 62% от жените с наднормено тегло без PCOS. Слабата жена с PCOS се оказва метаболитно почти неразличима от жената с наднормено тегло без синдрома. Уговорката е сериозна: по 20 жени в двете групи с PCOS, предимно бяла популация, без съпоставяне по възраст и телесен състав.

Мета-анализът на Cassar от 2016 г. събира 28 клемп проучвания и стига до сходен извод: при PCOS инсулиновата чувствителност е средно с 27% по-ниска, независимо от индекса на телесна маса (ИТМ). Теглото не създава проблема, но го задълбочава — и то повече при PCOS, отколкото без.

Не всички са съгласни. Diamanti-Kandarakis и Dunaif пишат, че съгласие има за жените с PCOS и затлъстяване, а някои групи слаби жени с PCOS може да имат нормална чувствителност. При слаба жена не може да се предполага нито едното, нито другото без изследване. Указанието от 2023 г. решава въпроса практично: рискът от нарушена гликемия на гладно, нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2 е повишен независимо от възрастта и ИТМ, затова оценка се прави при всички.

Фенотиповете: защо две жени с PCOS носят различен метаболитен риск

Диагнозата PCOS се поставя по два от три белега — нарушена овулация, излишък на андрогени, поликистозни яйчници на ехограф (подробно в общата статия за синдрома). Комбинациите дават четири фенотипа: A — всичките три; B — нарушена овулация и хиперандрогенизъм; C — хиперандрогенизъм и поликистозни яйчници; D — нарушена овулация и поликистозни яйчници, без излишък на андрогени.

Какво значи това за обмяната, личи в популационно проучване от Иран (Ramezani Tehrani и колеги, 2014). При 85 жени с PCOS, след корекция за възраст и ИТМ, фенотипове A и C имат по-висок инсулин и HOMA-IR от фенотип D; холестеролът, LDL, триглицеридите и глюкозата са най-високи при A, а метаболитният синдром е най-чест при B. Общото между по-рисковите фенотипове е хиперандрогенизмът: там, където има излишък на андрогени, обикновено има и метаболитен проблем — същият кръг от първата секция.

Уговорките са същите като винаги при едно проучване: малки подгрупи, една популация. Фенотип D не е „безрисков“ — просто в това проучване инсулинът при него е по-нисък. Cassar отбелязва, че клемп проучванията рядко отчитат фенотипа, тоест данните са оскъдни. Указанието от 2023 г. не прави изключение по фенотип: гликемичният статус се оценява при диагнозата при всички възрастни и юноши с PCOS, с андрогени или без.

Рискът в числа: предиабет, диабет тип 2 и бременност

Най-пълният сбор на данните е систематичният преглед на Kakoly и колеги (Human Reproduction Update 2018) върху 40 качествени проучвания: спрямо жени без PCOS шансът за нарушен глюкозен толеранс е 3,26 пъти по-висок, за диабет тип 2 — 2,87 пъти. По-стар мета-анализ (Moran 2010, цитиран от Stepto) стига до 4,43 пъти за диабет тип 2 след корекция за ИТМ — по-старо и по-високо число от друг подбор проучвания.

Рискът не е еднакъв за всички. При Kakoly нарушеният толеранс е 5,2 пъти по-чест в Азия, 4,4 в Америка и 2,6 в Европа; след съпоставяне по ИТМ повишението се запазва в Европа (1,8 пъти) и Азия (3,2), а за Америка губи статистическа значимост. Затлъстяването вдига честотата, а проучванията, които разчитат на самоотчет за диагнозата, я удвояват.

Мета-анализ на 63 проучвания (Bahri Khomami 2019) намира гестационен диабет 2,89 пъти по-често при PCOS; при съпоставяне по ИТМ — 2,85 пъти, и повишението остава и при ИТМ под 30. Указанието от 2023 г. го изрежда сред рисковете при бременност и уточнява, че метформинът по време на бременност не е доказано да го предотвратява.

Още две връзки. Бащите и братята на жени с PCOS по-често имат метаболитен синдром, диабет тип 2 и хипертония — близките от първа степен трябва да знаят за риска. А при жени с диабет тип 1 или тип 2 указанието препоръчва да се обмисли скрининг за PCOS: връзката върви и в обратната посока.

Какво се проследява и колко често: ОГТТ като основен тест

Указанието от 2023 г. е ясно: гликемичният статус се оценява при поставяне на диагнозата и после се преоценява на всеки 1–3 години според допълнителните рискови фактори за диабет. Endocrine Society от 2013 г. дава по-рядък интервал: на 3–5 години, по-често при централно затлъстяване или бързо качване на тегло.

Тестът е оралният глюкозотолерантен тест (ОГТТ) със 75 g глюкоза — глюкоза на гладно и на втория час. Указанието го нарича най-точния тест при PCOS, независимо от ИТМ. Ако не може да се направи, вариантът е глюкоза на гладно и/или HbA1c — „със значително по-ниска точност“. Българското дружество по ендокринология обяснява защо глюкозата на гладно не стига: само с нея се пропуска диагнозата при около 30% от хората с диабет, а нарушеният глюкозен толеранс се открива единствено с ОГТТ. Подготовката за теста и праговете са в статията за преддиабета.

Българските препоръки за диабет от 2016 г. изрично изреждат синдрома на поликистозни яйчници сред рисковите фактори, налагащи скрининг — при ИТМ над 25 с допълнителен рисков фактор. Международното указание отива по-далеч и иска оценка при всички, независимо от теглото. Това е разлика в подхода, не грешка.

При планиране на бременност ОГТТ се обмисля при всяка жена с PCOS без диабет; ако не е направен преди зачеването — на първото пренатално посещение, а в 24–28 гестационна седмица тестът се предлага на всички. Към гликемията върви и липиден профил при диагнозата.

Капанът: защо механизмът е инсулинът, а тестът не е

Логиката изглежда проста: ако проблемът е инсулинът, мери инсулина. Указанието обаче казва друго, и то дословно: „Инсулиновата резистентност е патофизиологичен фактор в PCOS; клинично достъпните инсулинови анализи обаче имат ограничена клинична стойност и не се препоръчват в рутинната практика.“ На друго място е още по-остро — „не трябва да се използват в рутинната практика“.

Тук се разделят два въпроса. Дали инсулиновата резистентност участва — да, при повечето жени. Дали инсулин на гладно или HOMA-IR помагат на конкретната жена — не. Защо самите анализи са несъвършени, е разказано в статията за признаците на инсулиновата резистентност; тук важното е друго: при PCOS нито едно решение не зависи от тях. ОГТТ се препоръчва за всички, независимо от ИТМ. Метформинът се обвързва с ИТМ и метаболитни цели, не с число за инсулин. Резултатът за инсулин, колкото и да е висок, не променя нищо от това.

Ако вече имаш такъв резултат — тестът не е „грешен“ и лекарят ти не е сбъркал; просто не той взима решенията. Разминаване ще срещнеш и на страницата на NHS, която пише, че изследванията включват „кръвни изследвания за хормоните и инсулиновата резистентност“, без да уточнява кои. Международното указание е по-конкретно и инсулин не препоръчва.

Мета-анализът на Cassar сочи SHBG като потенциален маркер за инсулинова резистентност при PCOS — засега извод от изследвания, не препоръка за практиката.

Лечението, насочено към метаболизма: метформин, инозитол, GLP-1

Основата е промяната в начина на живот — указанието я препоръчва на всяка жена с PCOS и отбелязва, че ползи има дори без сваляне на тегло.

Метформинът е лекарството с най-много данни. Указанието казва да се обмисли при възрастни с ИТМ 25 и повече — за тегло и метаболитни показатели, включително инсулиновата резистентност. При ИТМ под 25 също може да се обмисли, но доказателствата са ограничени. Метформинът и активната промяна в начина на живот имат сходна ефективност, а страничните ефекти са предимно стомашно-чревни, зависят от дозата и отминават. Затова се започва ниско и се вдига бавно — по 500 mg през 1–2 седмици; схемата е работа на лекаря. При дълъг прием може да падне витамин B12. При хирзутизъм, акне и безплодие ползата според Endocrine Society е ограничена или липсва; за окосмяването са за предпочитане комбинираните контрацептиви, за метаболитните цели — метформинът, а комбинацията има смисъл при висок метаболитен риск.

Инозитолът се продава свободно и за него питат най-често. Указанието е сдържано: може да се обмисли — рискът от вреда е нисък, метаболитните показатели може да се подобрят, но ползата за овулация, окосмяване и тегло е ограничена. Конкретна форма, доза или комбинация не се препоръчват, защото качествени доказателства липсват, а качеството на добавките варира, защото не минават през режима на лекарствата. И кажи на лекаря си, че го пиеш.

GLP-1 агонистите (лираглутид, семаглутид) и орлистатът могат да се обмислят при по-високо тегло като допълнение към промяната в начина на живот. При GLP-1 е нужна надеждна контрацепция, защото данни за безопасност при бременност няма; при спиране теглото често се връща, а дългосрочни данни липсват.

Какво да занесеш на гинеколога или ендокринолога

Кой води, зависи от етапа: гинеколог или ендокринолог; при планиране на бременност — и специалист по репродуктивна медицина; при вече установен предиабет или диабет водещ е ендокринологът.

Какво да носиш:
— резултатите с дати: последен ОГТТ (на гладно и на 2-ри час) или поне глюкоза на гладно и HbA1c; липиден профил; ако има — тестостерон, SHBG и FAI от времето на диагнозата;
— тегло, обиколка на талията, домашни стойности на кръвното налягане;
— семейната история: диабет тип 2 (включително при баща и братя), гестационен диабет или голямо бебе при предишна бременност;
— дали планираш бременност през следващата година — тогава ОГТТ трябва да е преди зачеването;
— лекарствата и добавките: комбинирани контрацептиви, метформин (от кога, каква доза, понася ли се), инозитол и всичко друго.

Въпроси, които си струва да зададеш: „Кога е следващият ми ОГТТ — след година или след три, при моите рискови фактори?“, „За какво точно е метформинът при мен — метаболизъм, цикъл или тегло?“, „Нужен ли ми е липиден профил отново?“.

Дали и как се заплаща ОГТТ, питай лекаря или лабораторията.