Диабет тип 2 — обзор за пациенти: какво представлява и как се проследява

Какво е диабет тип 2 и как се поставя диагнозата — в две минути

Диабет тип 2 е състояние, при което тялото постепенно губи способността си да държи кръвната захар в граници. Две неща се случват едновременно: клетките отговарят по-слабо на инсулина (това е инсулиновата резистентност), а панкреасът с времето отделя все по-малко от него. Българското дружество по ендокринология (БДЕ) го описва точно така в препоръките си от 2024 г. При тип 1 механизмът е друг: имунната система разрушава клетките, които произвеждат инсулин, и хормонът почти липсва.

Около 90 % от хората с диабет са с тип 2. Болестта е хронична и, по думите на БДЕ, се нуждае от непрекъснати медицински грижи и от мотивирано участие на добре обучен пациент. Казано просто: редовното проследяване предпазва от усложненията.

Диагнозата се поставя по един от четири пътя — случайна кръвна захар при класически симптоми (често уриниране, силна жажда, необяснимо отслабване), захар на гладно, обременяване с глюкоза или HbA1c. Освен при ясна клинична картина резултатът се повтаря, за да се изключи лабораторна грешка. Праговете, единиците и случаите, в които HbA1c подвежда, са в статията за високия гликиран хемоглобин.

Тип 2, тип 1 или LADA — кога лекарят търси антитела и C-пептид

Етикетът „тип 2“ понякога се слага по навик: човекът е възрастен, с наднормено тегло, без кетони — значи тип 2. Британските указания за диабет тип 1 при възрастни (NICE NG17) изреждат признаците, при които лекарят трябва да се усъмни: кетоза, бързо отслабване, начало преди 50-годишна възраст, индекс на телесна маса под 25, лична или фамилна история на автоимунно заболяване. Нито възрастта, нито теглото сами по себе си доказват или изключват тип 1, затова класификацията се преразглежда и на следващите прегледи.

При съмнение за тип 1 се изследват диабет-специфични автоантитела — най-добре около поставянето на диагнозата, когато фалшиво отрицателните резултати са най-малко. C-пептидът не се мери рутинно, но когато антителата са отрицателни, а картината остава неясна, може да се изследва заедно с кръвна захар от същата проба; колкото повече време е минало от диагнозата, толкова по-ясно говори той. Какво мери, ще намериш на страницата му.

За теб това значи: ако си слаб, губиш тегло, без да се опитваш, или таблетките спират да действат необичайно рано, попитай дали диагнозата „тип 2“ е вярна. Това не е недоверие към лекаря — самите указания искат този въпрос.

Колко хора в България имат диабет — и защо голяма част не го знаят

Числата за България са две и не съвпадат — ето ги и двете. БДЕ в препоръките си от 2024 г. пише, че у нас живеят около 770–800 000 души с диабет, или 16,5 % от хората на 20–79 години; половината (8,2 %) са с поставена диагноза, другата половина (8,3 %) не знаят. При мъжете болестта е два пъти по-честа (21,2 %), отколкото при жените (10,4 %). Още 8,2 % са с нарушен глюкозен толеранс и 12,4 % с нарушена гликемия на гладно — на пътя към диабета.

Атласът на Международната диабетна федерация (IDF) с данни за 2024 г. дава по-ниски стойности: 482 000 души с диабет, честота 7,4 %, 38,1 % недиагностицирани (около 183 500 души). Разликата идва отчасти от начина на смятане: числото на IDF е стандартизирано по възраст, за да се сравнява между държави, а БДЕ дава суровата честота.

Каквото и число да вземеш, изводът е един: между всеки трети и всеки втори човек с диабет у нас не знае за него. Ако ти вече имаш диагноза, си с крачка напред — проследяването не е тежест, а предимство.

Годишният чеклист: какво се проверява и защо всеки ред е там

Логиката е проста. HbA1c и кръвната захар казват как е захарта днес. Кръвното, липидите, бъбреците, очите и стъпалата казват дали тя вече е оставила следа. Повечето усложнения на диабета не болят, докато не напреднат — затова се търсят, а не се чакат. Ето редовете и защо всеки е там.

— HbA1c — дали лечението работи. NICE го препоръчва на 3–6 месеца, докато нещата се стабилизират, после на 6 месеца; НЗОК го плаща при личния лекар два пъти годишно. Целите са в статията за гликирания хемоглобин при вече поставена диагноза.

— Кръвно налягане — при всяка консултация, по БДЕ. Ориентирите на БДЕ при лечение: горна граница 120–129 mmHg (130–139 при 65 и повече години), долна под 80, но не под 70.

— Липиден профил (общ, LDL и HDL холестерол, триглицериди) — ежегодно при нормални стойности, на 2–6 месеца при високи. Целта за LDL зависи от сърдечно-съдовия риск: под 1,4 mmol/L при много висок, под 1,8 при висок, под 2,6 при умерен; триглицериди под 1,7 mmol/L.

— Бъбреци — креатинин с изчислен eGFR и съотношение албумин/креатинин в урината, непременно двете заедно; БДЕ иска албуминът в урината още при диагнозата. Защо двете — в следващия раздел.

— Очи — разширен преглед на очното дъно при диагнозата (ADA 2026), после ежегодно по БДЕ. Числата по различните източници са по-долу.

— Стъпала — пълен преглед поне веднъж годишно, включително тест с 10-грамов монофиламент (ADA 2026, NICE NG19).

— Витамин B12, ако приемаш метформин — британският регулатор MHRA предупреди през 2022 г., че намаленият B12 е честа нежелана реакция (до 1 на 10 души) и рискът расте с дозата и годините. Изследва се при симптоми — анемия, ново изтръпване — и периодично при рискови фактори; KDIGO 2022 го препоръчва след над 4 години метформин. Повече — в статията за ниския витамин B12.

Към това БДЕ добавя чернодробни ензими, TSH при жени над 50 г. и при дислипидемия, урина за кетотела, белтък и седимент, ЕКГ при показания, ежегодно при зъболекар и въпрос за тютюнопушенето на всеки годишен преглед.

Бъбреците: защо eGFR и албумин/креатинин вървят само заедно

Бъбрекът се проверява по два начина и те отговарят на различни въпроси. eGFR, изчислен от креатинина в кръвта, казва колко филтрира бъбрекът. Съотношението албумин/креатинин в урината (ACR) казва дали филтърът пропуска белтък. Коварното е, че белтък в урината може да се появи при напълно нормален eGFR — затова едното без другото не стига. Британските указания за хронично бъбречно заболяване (NICE NG203) и европейските кардиолози (ESC 2023) искат при всеки с диабет и двете. Решетката от eGFR и албуминурия и какво значат mg/g срещу mg/mmol са в статията за бъбречните показатели.

Резултатът не е само за сведение — той променя лечението. По KDIGO 2022 при тип 2 и бъбречно заболяване SGLT2-инхибитор се препоръчва при eGFR от 20 нагоре и се продължава до диализа или трансплантация; при хипертония с албуминурия се добавя ACE-инхибитор или ARB (лекарства за кръвното). Метформинът пък зависи от eGFR: пълна доза над 45, коригирана между 30 и 45, спира се под 30 — БДЕ, KDIGO и NICE казват едно и също, а решението е на лекаря. Затова бъбречната функция се гледа поне веднъж годишно, при eGFR под 60 — на 3–6 месеца.

В българските документи има разминаване по име: пакетът на НЗОК пише „микроалбуминурия“ и „креатинин“, а изменението на Наредба № 8 (проект от ноември 2024 г., обнародвано в началото на 2025 г.) вече говори за „креатинин и eGFR“ и „съотношение албумин/креатинин в урината“. На бланката ти може още да пише „микроалбумин“ — питай за съотношението.

Очите и стъпалата — прегледите, които не са кръвни изследвания

Ретинопатията — увреждането на малките съдове в ретината — дълго не дава симптоми, затова прегледът не чака оплаквания. Американската диабетна асоциация (ADA 2026) иска първи разширен преглед на очното дъно от офталмолог още при поставянето на диагнозата тип 2; после ежегодно, а ако един или повече годишни прегледа са чисти и захарта е в целта — може и на 1–2 години; при каквато и да е ретинопатия — поне ежегодно. Британската здравна служба (NHS) кани при диагнозата, после всяка година или на 2 години след два чисти теста. БДЕ препоръчва ежегодно. НЗОК плаща очен лекар веднъж на 24 месеца при диабет без усложнения и веднъж на 12 месеца при ретинопатия. Ако лекарят ти препоръчва ежегодно, едната от двете години може да дойде от теб.

Стъпалата са другият преглед без епруветка. Невропатията отнема усещането, и ADA отбелязва, че до половината от случаите са безсимптомни — човек може да ходи с рана, която не усеща. Затова ADA иска оценка от диагнозата и поне веднъж годишно: монофиламент от 10 грама, тест за чувствителност, камертон, оглед на кожата, деформациите и пулсациите. По NICE стъпалата се гледат без обувки и чорапи, а честотата расте с риска: ежегодно при нисък, на 3–6 месеца при умерен, на 1–2 месеца при висок; при загубена чувствителност, предишна язва или ампутация — при всяко посещение.

У нас прегледът при личния лекар е „общ клиничен статус с насоченост към сърдечно-съдовата и нервната система“; БДЕ изрично включва стъпалата — обувки, деформации, кожа, язви, пулсации, чувствителност. Ако никой не ти ги е гледал боси, поискай го.

Лечението като карта: начин на живот, метформин, SGLT2 и GLP-1 — и защо сърцето и бъбреците решават

Тук няма дози и няма „правилното лекарство“ — само картата, по която лекарят избира. БДЕ описва лечението на тип 2 с четири равнопоставени цели: кръвна захар, тегло, сърдечно-съдови рискови фактори и защита на сърцето и бъбреците; при високорисковите хора последната излиза на първо място. Основата е начинът на живот — как се сваля захарта без лекарства и какво е ремисия, има отделна статия.

Първото лекарство у нас обикновено е метформин: подходящо начало при липса на противопоказания, не предизвиква хипогликемия, а стомашните оплаквания отслабват при постепенно покачване или с формите с удължено освобождаване; БДЕ допуска и ранна комбинация. Британските указания (NICE, февруари 2026 г.) отидоха по-далеч: за повечето възрастни с тип 2 начало с метформин и SGLT2-инхибитор заедно, а при атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване — и GLP-1 агонист. Това е британската практика, не българската.

Защо SGLT2 и GLP-1 заемат толкова място? Защото ползата им не е само в захарта. SGLT2-инхибиторите свалят тегло и кръвно, намаляват хоспитализациите за сърдечна недостатъчност и забавят бъбречното заболяване; не се прилагат при eGFR под 20, странични ефекти — генитални инфекции и кетоацидоза. GLP-1 агонистите редуцират теглото и пазят сърцето и бъбреците; странични ефекти — стомашно-чревни, има предупреждение за панкреатит. Европейските кардиолози (ESC 2023) ги препоръчват при диабет със сърдечно-съдово заболяване независимо от контрола на захарта, SGLT2 — при сърдечна недостатъчност и бъбречно заболяване. Това важи за хората с такова заболяване, не за всеки с диабет.

Един капан: при много нисковъглехидратна или кетогенна диета SGLT2-инхибиторът повишава риска от кетоацидоза и може да се наложи да се спре. Не започвай кето, без да кажеш на лекаря.

Хипогликемия: при кои лекарства е реален риск и при кои не

Хипогликемия е кръвна захар, паднала под около 4 mmol/L (NHS). Симптомите идват бързо: глад, треперене, изпотяване, замайване, сърцебиене, изтръпване на устните, раздразнителност, замъглено зрение, обърканост; при тежка — гърч или загуба на съзнание. По-вероятна е при пропуснато хранене, повече движение без корекция и алкохол без храна.

Важното: не всяко лекарство за диабет носи този риск. По БДЕ метформинът, SGLT2-инхибиторите, GLP-1 агонистите и DPP-4 инхибиторите сами по себе си не предизвикват хипогликемия. Рискът е реален при инсулин и при сулфонилурейните препарати (най-висок при глибенкламид, най-нисък при гликлазид), както и при меглитинидите, ако след таблетката не последва хранене. Предразполагат по-висока възраст, малко храна, бъбречни и чернодробни заболявания, алкохол и някои лекарства (например аспирин и други противовъзпалителни). KDIGO отбелязва, че GLP-1 агонистът сам носи нисък риск, но заедно със сулфонилурея или инсулин рискът расте и дозите им може да се наложи да се намалят.

Какво да кажеш на лекаря: ако хипогликемиите са чести, тежки, нощни или вече не ги усещаш, това е повод за промяна в лечението, не за търпение. БДЕ добавя: при нормален или близък до нормалния HbA1c да се мисли за скрити хипогликемии — защо средното число може да ги маскира, е обяснено в статията за гликирания хемоглобин.

Какво плаща НЗОК: личен лекар, ендокринолог и кой какво изследва

Ако си на таблетки и/или диета (код Е11 — неинсулинозависим диабет), диспансеризиращ лекар е личният, до края на живота. Ето какво е в пакета на НЗОК по Приложение № 8а:

— преглед до 4 пъти годишно, на 3 месеца, с насоченост към сърдечно-съдовата и нервната система;
— гликиран хемоглобин два пъти годишно; при ново лекарство — още веднъж, не по-рано от 3 месеца след промяната и не повече от 3 пъти годишно;
— кръвно-захарен профил на 6 месеца по преценка на лекаря;
— микроалбуминурия и креатинин веднъж годишно — в по-новата Наредба № 8 вече креатинин с eGFR и съотношение албумин/креатинин;
— ЕКГ веднъж годишно; глюкомер при необходимост;
— ендокринолог веднъж годишно при HbA1c над 8,0 %, иначе по преценка на личния лекар;
— очен лекар веднъж на 2 години (ежегодно при ретинопатия); при усложнения — нефролог, невролог, съдов хирург или ортопед веднъж на 2 години.

Какво липсва. Липидният профил не е в реда за диабет. Триглицеридите, HDL и LDL веднъж годишно влизат в реда за есенциална хипертония — ако имаш и високо кръвно (а то е често), ги получаваш през нейния пакет. Витамин B12 не е в пакета изобщо — при метформин го поискай сам. Ако си на инсулин, те наблюдава специалист, не личният лекар; когато личният лекар води всички заболявания, се препоръчват два прегледа при специалист годишно, но не по-малко от един.

Какво да носиш на годишния преглед

БДЕ изрежда какво ще пита лекарят на годишния преглед, затова го подготви предварително:

— всички лекарства и добавки, с дози и откога ги вземаш, включително датите на последните промени;
— записите от глюкомера или сензора;
— епизоди на хипогликемия — колко, кога, усетил ли си ги;
— симптоми от очи, бъбреци, нерви и стъпала, стомах, еректилна дисфункция, сърце; инфекции на кожа, стъпало, зъби или пикочни пътища;
— тютюнопушене, тегло сега и в миналото;
— последните бланки с дати и мерни единици: две-три стойности на HbA1c, креатинин/eGFR, ACR (внимавай — mg/g или mg/mmol), липиди, B12, ако е мерен;
— последното заключение от очен преглед с датата му и домашните измервания на кръвното.

И въпросите, които си струва да зададеш: каква е моята цел за HbA1c и кръвно; имам ли бъбречно или сърдечно заболяване, което променя избора на лекарство; може ли лекарството ми да предизвика хипогликемия; кога последно са ми тествани стъпалата с монофиламент; трябва ли ми B12; имам ли право на ендокринолог тази година; нужен ли ми е очен преглед всяка година, щом касата плаща на две. И ела с обувките и чорапите, с които ходиш — стъпалата се гледат боси.