Високо кръвно налягане — обзор и рискове

Кое число е „високо“ — и защо ESC, ACC/AHA и NICE слагат прага на различни места

Европейското кардиологично дружество (ESC) обнови указанията си през 2024 г. и дели кръвното в кабинета на три категории: неповишено – под 120/70 mmHg; повишено – от 120/70 до под 140/90; хипертония – 140/90 и нагоре. Извън кабинета праговете са по-ниски: вкъщи хипертония е 135/85 и нагоре, при 24-часов холтер – 130/80, нощем – 120/70.

Американските ACC и AHA още през 2017 г. свалиха прага на 130/80 и указанието им от 2025 г. го потвърди с обща цел под 130/80 за всички възрастни. Британският NICE остава при 140/90 в кабинета и 135/85 вкъщи или на холтер и пази степените: 1 – 140/90, 2 – 160/100, 3 – 180/120.

Разликата е в това какво се нарича болест, не в риска. Канадското ръководство го казва направо: ESC и AHA „се различават в дефиницията“, но и двете започват лекарство при 130–139 само при висок риск и след период на промени в начина на живот – 3 месеца по ESC, 3 до 6 по ACC/AHA.

У нас лекарите работят основно по европейските указания, а СЗО в профила си за България също брои хипертонията от 140/90. Ако апаратът покаже 132/84 в кабинета, по ESC това е „повишено“, по ACC/AHA – хипертония 1 степен. Следващата стъпка обаче е една и съща: потвърждение и оценка на риска.

Едно измерване не е диагноза: бяла престилка, маскирана хипертония и мерене вкъщи

Най-полезното, което можеш да знаеш за кръвното, е колко несигурно е едно-единствено мерене. Американската работна група USPSTF събра 15 проучвания с над 11 000 души и сравни еднократното мерене в кабинета с 24-часов холтер. При праг 140/90 кабинетът хваща само 54% от хората с реална хипертония – пропуска почти всеки втори, макар че рядко бърка в обратната посока (специфичност 0,90).

Зад тези числа стоят две състояния. Хипертония на бялата престилка – високо в кабинета, нормално извън него – имат около 8% от хората. Маскирана хипертония – нормално в кабинета, високо навън – около 14%. Рискът е най-висок при трайната хипертония, после при маскираната и най-малък при бялата престилка.

Златният стандарт е 24-часовият холтер: дава нощните стойности и по-силна прогноза, но е по-скъп и може да пречи на съня. Домашното мерене е евтино и се повтаря лесно, но не казва нищо за нощта и зависи от техниката и от апарата – апарат на повече от 4 години може да е неточен. Протоколът на NICE: по две измервания през минута, сутрин и вечер, 4 до 7 дни; първият ден се изхвърля, останалите се осредняват. Протоколът на ESC е в статията за DASH диетата.

ESC иска потвърждението да стане до месец, защото забавянето на лечението се свързва с повече сърдечно-съдови събития. При кабинетно 130–139/85–89 меренето навън също има смисъл: там се крие маскираната хипертония.

Рискът в числа: без праг нагоре и какво връща всеки свален 10 mmHg — орган по орган

Две големи работи дават мярката за риска и са различни по природа. Първата е наблюдателна. Lewington и съавтори събраха през 2002 г. данните на един милион възрастни без съдова болест от 61 проучвания. На възраст 40–69 години всеки 20 mmHg по-високо систолно (или около 10 mmHg диастолно) върви с повече от двойно по-висока смъртност от инсулт и двойно по-висока от исхемична болест на сърцето. Връзката е права линия надолу поне до 115/75 mmHg – няма праг, под който рискът спира да пада. Това е връзка, не ефект от лечение.

Втората работа е за лечението. Ettehad и съавтори обобщиха през 2016 г. 123 рандомизирани изпитвания с 613 815 участници. Всеки 10 mmHg по-ниско систолно намалява риска от големи сърдечно-съдови събития с 20%, от исхемична болест на сърцето със 17%, от инсулт с 27%, от сърдечна недостатъчност с 28% и общата смъртност с 13%.

Тук идва уговорката, която често се пропуска: за бъбречната недостатъчност ефектът не е статистически значим (RR 0,95; 95% CI 0,84–1,07). Свалянето на кръвното пази сърцето и мозъка с висока сигурност; за бъбреците доказателствата от тези изпитвания са по-слаби.

За деменцията Ettehad не дава число – този изход не е в анализа. ACC/AHA през 2025 г. дават препоръка клас 1, ниво A за систолно под 130 mmHg срещу когнитивно увреждане и деменция. И още нещо: когато кръвното вече е оставило следа по органите, рискът от последващо сърдечно-съдово заболяване е 2–3 пъти по-висок.

Първите изследвания при новооткрито високо кръвно — какво търсят в сърцето, бъбреците и очите

Всички големи указания се събират около един базов набор за всеки с новооткрита хипертония: ЕКГ за сърцето; серумен креатинин с изчислен eGFR и съотношение албумин/креатинин (ACR) в сутрешна урина за бъбреците. NICE добавя преглед на очните дъна и изследване на урина и пресмята сърдечно-съдовия риск. Ехокардиографията е предпочитаният първи образен метод, когато първата находка го изисква.

Канадското ръководство изрежда рутинния пакет при диагнозата: калий, натрий и креатинин; урина и албумин в урината; HbA1c или кръвна захар на гладно; липиден профил; ЕКГ. Калият и натрият са изходна точка преди лекарствата и първа следа към алдостерона. Креатинин, eGFR и ACR са бъбреците – решетката eGFR × ACR е разгледана в статията за бъбречните показатели.

Какво търсят изследванията? Следата, която високото кръвно оставя по органите. В сърцето – удебелена стена на лявата камера и разширено ляво предсърдие, по-чести при жените; оттам тръгват сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и исхемична болест. Ако увреждане вече има, NICE допуска лечението да започне, без да се чака холтер.

Калият е мястото, където диагностиката се обръща към причината. Нисък калий – спонтанно или след диуретик – насочва към излишък на минералкортикоиди. Но нисък калий имат само малцинство от хората с първичен алдостеронизъм, така че нормалният калий не го изключва. TSH не е в базовия набор; назначава се прицелно, защото слабата щитовидна жлеза се свързва предимно с диастолна, а свръхактивната – със систолна хипертония.

Кога числото задължава да се търси причина: вторичната хипертония

При повечето хора високото кръвно няма една-единствена причина – това е есенциалната хипертония. При част от тях обаче зад числото стои конкретно заболяване или лекарство. Тогава лекарят не лекува числото, а търси механизма, защото откритата причина може да излекува хипертонията или значително да подобри контрола.

ESC препоръчва да се търси причина при хипертония под 40 години, при признаци, които сочат вторична причина, и при резистентна хипертония – кръвно над 140/90 въпреки начин на живот и максимално поносими дози на три лекарства, след изключване на псевдорезистентност и с потвърждение извън кабинета. StatPearls добавя още сигнали: внезапно влошаване при досега стабилно кръвно; тежка хипертония над 180/110 с органно увреждане; нисък калий; липса на нощен спад на холтера.

Колко чести са причините? Исторически вторичната хипертония се оценява на 5–10% от възрастните хипертоници. Но когато 2090 млади хора на 18–40 години с потвърдена хипертония бяха изследвани систематично, причина се намери при 29,6% – почти всеки трети. Най-честа е бъбречната паренхимна болест (3–5% от всички хипертоници). Обструктивна сънна апнея се открива при 60–80% от хората с резистентна хипертония и ESC съветва при млади хора със затлъстяване първо да се оцени тя. Феохромоцитомът е рядък (0,2–0,6%).

Отделен списък са лекарствата, които вдигат кръвното: обезболяващите от групата на НСПВС (най-честият виновник заради масовата употреба); противозачатъчни с естроген, кортикостероиди; сладник (женско биле); деконгестантите за нос като псевдоефедрин и фенилефрин; стимуланти за ADHD, някои антидепресанти (венлафаксин, дулоксетин); VEGF инхибиторите в онкологията, при които хипертония получават 25–70% от лекуваните. Всичко това трябва да е в списъка, който носиш на лекаря.

Първичният алдостеронизъм: най-честата ендокринна причина и капанът в съотношението алдостерон/ренин

Първичният алдостеронизъм е най-честата ендокринна причина за вторична хипертония: надбъбречните жлези отделят повече алдостерон, отколкото трябва. По указанието на Endocrine Society от 2025 г. го имат 5–14% от хипертониците в първичната помощ и до 30% в специализираните центрове; при резистентна хипертония StatPearls дава до 20%.

Кой трябва да бъде изследван – тук указанията се разминават. Endocrine Society предлага скрининг на всички хора с хипертония: условна препоръка с ниска сигурност на доказателствата. ESC казва, че скринингът с ренин и алдостерон трябва да се обмисли при всички възрастни с потвърдена хипертония. Американските кардиолози остават при прицелен скрининг. Дебатът е отворен.

Самото изследване е съотношението алдостерон/ренин (ARR); праговете и потвърждаващите тестове са на страницата за ARR. Тук важното е капанът. Калият се измерва заедно с пробата, защото ниският калий сваля алдостерона и може да скрие болестта – тогава калият се коригира и изследването се повтаря.

Лекарствата за кръвно пречат в двете посоки. Фалшиво отрицателен резултат дават минералкортикоидните антагонисти (спиронолактон, еплеренон) и другите диуретици, както и ACE инхибиторите и ARB – първите по правило се спират за 4 седмици, вторите за 2, но само когато е безопасно. Фалшиво положителен резултат дават бета-блокерите и централните алфа-2 агонисти (клонидин, метилдопа). Новото от 2025 г.: първият скрининг може да се направи и без спиране на лекарствата, а положителен резултат въпреки ARB силно подкрепя диагнозата. Никога не спирай сам лекарство заради изследване – кое, за колко и дали изобщо, решава ендокринолог.

Лечението като карта: цели, срокове и кога се стига до лекарство

Лечението тръгва от две неща: потвърденото число и рискът. По ESC при потвърдено кръвно 140/90 и нагоре начинът на живот и лекарството започват веднага, независимо от риска. При „повишено“ кръвно се дават 3 месеца промени в начина на живот; ако след тях кръвното е потвърдено 130/80 или повече, а рискът е висок, се добавя лекарство. Висок риск тук значи установено сърдечно-съдово заболяване, диабет на 60 и повече години, 10-годишен риск по SCORE2 над 10% или 5–10% плюс модификатори като прееклампсия, ранна сърдечно-съдова болест в рода или автоимунно възпалително заболяване.

Целите са мястото с най-много разминаване. ESC: систолно 120–129 mmHg и по възможност диастолно 70–79, ако се понася; ако не – „толкова ниско, колкото е разумно постижимо“; при 85 и повече години или при симптомно падане на кръвното при изправяне – по-меки, например под 140/90. ACC/AHA: под 130/80 за всички възрастни. NICE: под 80 години – под 140/90 в кабинета или 135/85 вкъщи, и нарочно не по-ниско – заради риска от падания и електролитни нарушения. СЗО: под 140/90 без съпътстващи заболявания и систолно под 130 при известна сърдечно-съдова болест. У нас референцията е ESC.

Самите лекарства тук са само карта, без дози. ESC започва при повечето хора с две лекарства в ниски дози – RAS-блокер плюс калциев антагонист или диуретик; при неуспех – тройна комбинация; бета-блокерите са за специфични показания като стенокардия и сърдечна недостатъчност; при резистентна хипертония може да се добави спиронолактон. NICE започва с едно лекарство.

Начинът на живот — накратко и къде е подробно

Мерките, които ESC изброява, са познати: нормално тегло (ИТМ 20–25, талия под 94 cm при мъжете и под 80 cm при жените), средиземноморска или DASH диета, натрий под 2 g дневно, по-малко свободна захар, без алкохол, поне 150 минути умерено аеробно натоварване седмично плюс силови упражнения 2–3 пъти. При много сол в храната и без умерено до напреднало бъбречно заболяване – повече калий от плодове и зеленчуци или сол, обогатена с калий.

Две неща за реда. При потвърдена хипертония начинът на живот върви заедно с лекарството, не вместо него; самостоятелните 3 месеца се дават само при „повишено“ кръвно. И колко mmHg реално сваля всяка мярка, не е тук: солта, калият и DASH са в статията за DASH диетата, а движението, алкохолът, теглото, сънят и стресът – в статията за понижаване на кръвното с начин на живот.

Хипертонична криза: кога високото число е спешност

За прага на спешността указанията също не казват едно число. ESC: при 180/110 и нагоре се прави оценка за хипертонична спешност; ако е спешност, лечението започва веднага, иначе потвърждението става бързо, за предпочитане до седмица. NICE слага границата на над 180/120 и е категоричен, че самото число не е повод за болница: спешна хоспитализация се препоръчва само ако към него има признаци на остро органно увреждане – оток на папилата или кръвоизливи в ретината – или животозастрашаващи симптоми: остра гръдна болка, обърканост, декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Без тези признаци лекарят търси органно увреждане; ако има, може да започне лечение веднага; ако няма, меренето се повтаря до седмица.

Практически това са две ситуации. Високо число без симптоми: седни, почини няколко минути и измери пак; свържи се с личния лекар същия или следващия ден. Високо число с гръдна болка, задух, обърканост, внезапно нарушено зрение, слабост или изтръпване на едната половина на тялото, затруднен говор – 112. Не карай сам до спешното. Признаците на инсулт и тестът FAST са в статията за профилактика на инсулта.

България: колко сме, колко сме под контрол и какво покрива касата

По оценка на СЗО за 2019 г. около 2,4 милиона българи на възраст 30–79 години имат хипертония – около 45%, при мъжете 49%, при жените 41%. Данните са моделирани, затова „около“ е честната дума. От хората с хипертония диагностицирани са около 64%, лекувани – около 52%, а под контрол (под 140/90 на лечение) – едва около 23%; при мъжете веригата е по-къса, отколкото при жените. За да се стигне до 50% контрол, още около 621 000 души трябва да бъдат ефективно лекувани.

Какво покрива касата? По Приложение 8а към НРД човек с есенциална хипертония (I10) се наблюдава от личния лекар до края на живота: до 4 прегледа годишно, ЕКГ веднъж годишно, веднъж годишно триглицериди, HDL, LDL и креатинин, консултация с кардиолог (или нефролог, или ендокринолог) веднъж годишно по преценка на личния лекар и очни дъна веднъж на 3 години след установена ангиосклероза. При хипертонично сърце (I11) се добавят ехокардиография веднъж на 2 години и кардиолог всяка година.

Сравни с базовия набор по-горе и пропуските се виждат: пакетът за I10 при възрастни няма калий и натрий, кръвна захар или HbA1c, ACR и изследване на урина. Тези изследвания могат да се назначат по друг повод – при диспансеризация за диабет например има микроалбуминурия – или се плащат отделно. Попитай личния лекар или си ги направи сам.

Какво да занесеш на прегледа: дневник с домашни измервания, с дата и час; списък на всички лекарства и добавки, включително обезболяващи, противозачатъчни, капки за нос, женско биле; последните калий, креатинин/eGFR, ACR, захар или HbA1c, липиди. И три въпроса: каква е моята цел; изследвани ли са алдостерон и ренин и трябва ли нещо да се спре преди това; кога е следващото изследване на бъбреците.