Профилактика на инфаркт — кои фактори тежат най-много и колко реално се променя рискът

Девет фактора обясняват 90% от инфарктите

През 2004 г. в Lancet излиза INTERHEART — Юсуф и колеги сравняват 15 152 души с остър миокарден инфаркт с 14 820 контроли в 52 страни от всички обитаеми континенти. Изводът е прост: девет фактора обясняват 90% от популационния риск за инфаркт при мъжете и 94% при жените — във всеки регион на света.

Подредени по тежест (в скобите е популационно атрибутивният риск — каква част от инфарктите се обяснява с този фактор):
— нарушено съотношение ApoB/ApoA1 в липидите (49,2%)
— тютюнопушене (35,7%)
— психосоциални фактори — стрес, депресия (32,5%)
— коремно затлъстяване (20,1%)
— хипертония (17,9%)
— без плодове и зеленчуци всеки ден (13,7%)
— без редовно движение (12,2%)
— диабет (9,9%)
— редовна употреба на алкохол (6,7%)

Две уговорки. Процентите се припокриват — човек обикновено носи няколко фактора наведнъж, затова сборът минава 100% и това не са „парчета от торта“. И INTERHEART е случай-контрола, не проследяване във времето: измерва връзка, не доказва причина. Картината обаче се потвърждава и другаде — StatPearls дава същите 90% и 94% и добавя, че около 70% от фаталните инфаркти идват от запушване с атеросклеротична плака. Най-силна единична връзка с инфаркта имат цигарите и лошото липидно съотношение; при жените диабетът и хипертонията тежат повече, но и движението ги пази повече.

Цигарите: единственото нещо, което само може да те свали с цяла рискова категория

Според указанията на Европейското кардиологично дружество (ESC) от 2021 г. тютюнопушенето стои зад половината от предотвратимите смъртни случаи при пушачите, а половината от тях са сърдечно-съдови. Доживотният пушач има 50% шанс да умре от нещо, свързано с цигарите, и губи средно 10 години живот. Под 50 години сърдечно-съдовият риск на пушача е пет пъти по-висок от този на непушача. За жените продължителното пушене е по-опасно, отколкото за мъжете, а пасивното пушене също вдига риска.

Хубавата новина е в едно изречение от същите указания: много пациенти могат сами да се преместят в по-ниска рискова категория, без нито едно лекарство, само като спрат цигарите. Нищо друго от списъка не може това.

И става бързо. По таблицата на CDC минути след последната цигара пулсът пада; след 24 часа никотинът в кръвта е нула; след няколко дни въглеродният оксид е като при непушач. След 1–2 години рискът от инфаркт спада рязко. За 3–6 години добавеният риск от исхемична болест на сърцето се стопява наполовина, а след 15 години е близо до този на човек, който никога не е пушил.

Ползата важи на всяка възраст и независимо колко дълго си пушил — отказът може да добави до 10 години живот. Дори при вече установена исхемична болест на сърцето спирането намалява риска от нов инфаркт и от преждевременна смърт.

Кръвното и захарта: колко тежат точно за сърцето, не изобщо

Кръвното няма „безопасен праг“. Според ESC 2021 рискът от смърт от коронарна болест или инсулт расте линейно още от 90 mmHg систолно и 75 mmHg диастолно нагоре — няма стойност, под която връзката изчезва. В INTERHEART хипертонията почти удвоява шанса за инфаркт (OR 1,91) и обяснява 17,9% от случаите.

Колко се печели, като го свалиш, е измерено точно. Мета-анализ от 2016 г. (Етехад и колеги, 123 проучвания, 613 815 души) показва, че всеки 10 mmHg по-ниско систолно налягане намаляват риска от големи сърдечно-съдови събития с 20%, от исхемична болест на сърцето със 17%, от инсулт с 27%, от сърдечна недостатъчност с 28% и общата смъртност с 13%. Ефектът е пропорционално еднакъв независимо откъде тръгваш; при диабет и бъбречно заболяване е по-малък, но остава. Уточнение: числата са от проучвания с лекарства — 10 mmHg от хапче и 10 mmHg от по-малко сол не са едно и също доказателство.

Захарта тежи другояче. Диабет тип 2 средно удвоява сърдечно-съдовия риск и скъсява живота с 4–6 години; при ранно начало и при жени е още по-зле. В INTERHEART диабетът дава OR 2,37 и 9,9% от инфарктите. ESC препоръчва да се лекуват рисковите фактори при всички с диабет, поне над 40 години. Изключение прави кратък (под 10 години), добре контролиран диабет без увреждане на органи — той се брои за умерен риск.

Липидите: въпросът не е прагът, а с колко се сваля рискът

Тук е най-голямото парче. В INTERHEART съотношението ApoB/ApoA1 — грубо казано, „лошите“ спрямо „добрите“ липопротеини — носи най-големия популационно атрибутивен риск от всичките девет фактора: 49,2%, с над трикратно по-висок шанс за инфаркт при най-горната петина спрямо най-долната. Липидите са най-голямото парче; цигарите просто са лостът, който се дърпа най-бързо.

С колко се движи рискът, като свалиш LDL, е измерено при 174 149 души в 27 рандомизирани проучвания (CTT, Lancet 2012): всеки 1 mmol/L по-нисък LDL намалява риска от големи съдови събития с 21%, независимо от възраст, пол и изходна стойност. В абсолютни числа при хора с нисък 5-годишен риск (под 10%) това са около 11 събития по-малко на 1000 души за 5 години. Авторите отбелязват, че ползата е поне толкова голяма при най-нискорисковите, колкото при високорисковите — и че указанията, които не биха лекували тези хора, може да искат преразглеждане.

Още две неща от ESC. Non-HDL холестеролът (общият минус HDL) носи по същество същата информация като ApoB и е поне толкова силно свързан с риска, колкото LDL — ако на бланката няма ApoB, non-HDL върши работа. Високият HDL е свързан с по-нисък риск, но няма доказателства, че покачването му с лекарство намалява риска; много високите стойности дори може да сигнализират проблем. Целевите стойности по категория и как да ги постигнеш с храна са в отделни статии.

Стресът и настроението — вторият по тежест фактор, който не е на нито една бланка

На бланката за кръв няма ред „стрес“. А в INTERHEART психосоциалните фактори — напрежение у дома и на работа, депресия — дават OR 2,67 и популационно атрибутивен риск 32,5%. По тежест това е вторият фактор след липидите: повече от хипертонията (17,9%) и диабета (9,9%), взети заедно.

И не е странична бележка в указанията. В списъка на рискомодифициращите фактори на ESC/EAS 2019 стоят социалната депривация — според авторите произходът на много от причините за сърдечно-съдовата болест — психосоциалният стрес, включително т.нар. витална изтощеност (постоянно чувство на изчерпаност и обезсърчение), и тежките психиатрични разстройства. Формулировката е, че социалната депривация и стресът „подготвят терена“ за повишен риск. ESC 2021 отделя на темата три раздела — психосоциални фактори, психични разстройства и интервенции за психично здраве на индивидуално ниво — с отделна препоръчителна таблица.

От същите указания има и практична бележка за това как хората възприемат риска: пациентите не мислят риска, а го усещат. Абсолютният риск се разбира по-добре от относителния, схемите и картинките помагат, а показателят „колко души трябва да се лекуват, за да се спести едно събитие“ се разбира най-зле. Как стресът действа върху тялото е разгърнато в отделна статия — тук важното е, че той влиза в сърдечната сметка с реална тежест.

Състояния, които сами вдигат риска — и обикновено не се броят

Освен деветте фактора има цял списък състояния, които сами вдигат сърдечния риск и обикновено не влизат в сметката. ESC/EAS 2019 ги нарича рискомодифициращи фактори:
— социална депривация
— затлъстяване, особено коремно
— липса на движение
— психосоциален стрес и витална изтощеност
— фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване — при мъж под 55 г., при жена под 60 г.
— хронично имунномедиирано възпалително заболяване
— тежки психиатрични разстройства
— лечение на ХИВ инфекция
— предсърдно мъждене
— удебелена лява камера на сърцето (левокамерна хипертрофия)
— хронично бъбречно заболяване
— обструктивна сънна апнея
— неалкохолна стеатозна чернодробна болест („омазнен черен дроб“)

ESC 2021 добавя отделни раздели за сърдечна недостатъчност, онкологично заболяване, ХОББ, инфекции (ХИВ, грип, пародонтит), мигрена, нарушения на съня и специфични за пола състояния, включително еректилна дисфункция. Логиката е проста: ако имаш някое от тях, изчисленият процент риск вероятно те подценява и лекарят трябва да го знае.

Две от тях изобщо изваждат човека от калкулатора. При фамилна хиперхолестеролемия важат специфични прагове независимо от изчисления риск. А диабет с тежко увреждане на прицелни органи се брои за много висок риск, наравно с вече установена сърдечно-съдова болест. Предсърдното мъждене е предимно територия на инсулта — как се оценява и защо там се дава антикоагулант, е разказано в статията за профилактиката на инсулт.

Стъпаловидният подход на ESC: какво влиза в STEP 1 и защо STEP 2 не е по избор

ESC 2021 подрежда профилактиката на стъпала — и това обяснява защо лекарят понякога иска „още“, когато ти си мислиш, че си свършил.

STEP 1 важи за всички, независимо от изчисления риск. При видимо здрави хора между 50 и 69 години, а и при тези над 70, той включва три неща: спиране на цигарите, начин на живот и систолно налягане под 160 mmHg.

Едва след това идват оценката на риска и разговорът за очакваната полза. Ако се започне лечение, ефектът му се проверява, а после се обмисля интензифициране до крайните цели на STEP 2: систолно под 130 mmHg и LDL според рисковата категория. Указанията са изрични: подходът се прилага като цяло и след STEP 1 обмислянето на STEP 2 е задължително. Дали ще се стигне дотам зависи от допълнителната полза, придружаващите болести, крехкостта и твоите предпочитания — но не се прескача. При диабет така целите се постигат също толкова често, а страничните ефекти са по-малко.

Има и понятието доживотна полза: с колко години се отлага възрастта, на която шансът да си получил сърдечно-съдово събитие достига 50%. При млад човек лечението е по-дълго и „възвръщаемостта“ се преценява различно; формален праг за „достатъчна“ полза засега няма.

За движението числото е от СЗО: поне 150 минути умерена активност седмично; недостатъчно активните имат с 20–30% по-висок риск от смърт. Самата механика на процента (SCORE2) е в статията за сърдечно-съдовия скрининг.

Симптомите, които се пропускат — и първите минути

Класическата картина по NHS е гръдна болка като смазване или стягане, която може да тръгне към ръката, врата или челюстта. Често обаче има и друго: задух, гадене, усещане като киселини — парене, тежест или подуване в гърдите, изпотяване, бледа или сивееща кожа.

Най-често се пропуска при жени, възрастни и диабетици. При тях по StatPearls инфарктът може да се прояви с отпадналост, задух, гадене, обилно изпотяване, сърцебиене, замайване или припадък — без гръдна болка. Част от инфарктите минават напълно безсимптомно.

Кога се звъни на 112: гръдна болка, която стяга или притиска; болка към ръцете, врата или челюстта; тежко затруднено дишане; бледи, сини или сиви устни и кожа; човек, който е припаднал и не отговаря нормално. Не карай сам до спешното.

Докато чакаш линейката: седни удобно — на пода с присвити колене и опрян гръб или на стол — и почивай. Ако има аспирин, NHS съветва 300 mg по указание на оператора на 112, но не при алергия към него. Ако човекът до теб спре да диша, операторът ще ти каже как се прави сърдечен масаж. Този аспирин няма нищо общо с ежедневния „за профилактика“ — за него правилата се обърнаха, виж статията за инсулта.

Инфарктът не е сърдечен арест: арестът е внезапно спиране на сърцето със загуба на съзнание и се лекува различно.

След първия инфаркт: къде реално се печели най-много и какво покрива НЗОК

Най-голямата печалба след инфаркт е в рехабилитацията с движение. Cochrane преглед от 2021 г. (85 рандомизирани проучвания, 23 430 души с исхемична болест на сърцето) показва, че за 6–12 месеца тя намалява новите инфаркти с 28% (един спестен инфаркт на 75 души) и хоспитализациите по всякаква причина с 42% (един спестен престой на 12 души). За общата смъртност ефектът е „вероятно лек“ и доверителният интервал минава през единицата — за първата година не може да се твърди, че доказано спасява животи. При проследяване над 3 години обаче сърдечно-съдовата смъртност пада с 42%, а инфарктите — с 33%. Важна граница: жените са под 15% от участниците.

В България това минава по клинична пътека № 264 „Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции“. НЗОК я плаща еднократно годишно, при документиран с епикриза инфаркт или сърдечна операция, до 1 година след инцидента; при по-голяма давност — по искане на лекаря, който те наблюдава диспансерно. Минималният престой е 7 дни, в екипа трябва да има кардиолог, а в цената влизат до два контролни прегледа в първия месец след изписването. Натоварването степенува лекар по физикална и рехабилитационна медицина; добра адаптация е, когато пулсът се качва с не повече от 15–20 удара в минута, а кръвното — с не повече от 15–20 mmHg.

Какво не помага, какво да занесеш на лекаря и какво да попиташ

Първо, какво не помага. При човек без оплаквания рутинната ЕКГ в покой и работната проба не се препоръчват като скрининг, а аспиринът „за всеки случай“ вече не се започва след 60 години — и двете са разгърнати в статиите за скрининга и за инсулта.

Какво да занесеш на лекаря:
— предишните липидни резултати, не само последния — посоката казва повече
— домашните измервания на кръвното
— списък на лекарствата, които пиеш
— кой в рода е получил инфаркт или инсулт и на каква възраст — за „ранно“ ESC/EAS брои мъж под 55 г. и жена под 60 г.

Какво да попиташ:
— на коя стъпка съм — STEP 1 или STEP 2
— каква е целта за систолното ми налягане сега и каква е крайната
— струва ли си да измеря Lp(a) веднъж в живота (виж статията за скрининга)

И кога не се чака до профилактиката: стягане в гърдите при усилие, което минава с почивка, е повод за личния лекар в близките дни, а внезапна гръдна болка, която не отминава или е с изпотяване, гадене или задух — 112 веднага.

Защо това има значение точно у нас: по данни на НСИ и НЦОЗА за 2023 г. болестите на кръвообращението са причина за 61,1% от всички умирания в България — 957,1 на 100 000 души — и сред тях водят мозъчносъдовите болести и исхемичната болест на сърцето.