D3 или D2: коя форма витамин D е по-добра?

Две молекули с почти еднакво име: откъде идват D2 и D3

Витамин D идва в две форми. D2 се казва ергокалциферол, D3 — холекалциферол, а химически ги дели само страничната верига на молекулата. D3 е формата, която кожата ти сама прави под ултравиолетовите лъчи на слънцето и която се съдържа в мазната риба. D2 се среща естествено в гъби, огрети от слънце.

За аптеката двете се произвеждат по сходен начин. D2 се получава, като се облъчи с ултравиолетова светлина ергостерол от дрожди. За D3 обикновено се облъчва вещество от ланолина — мазнината по овчата вълна.

В тялото пътят им е общ. Черният дроб ги превръща в 25(OH)D — формата, която се мери в кръвта, — а бъбрекът прави от нея активния хормон. Повечето стъпки по този път са еднакви и двете форми се смятат за равностойни, когато се лекува рахит. Оттам идва старото убеждение, че са взаимозаменяеми. И българският консенсус на Дружеството по ендокринология и Министерството на здравеопазването от 2019 г. описва D3 като формата, която тялото произвежда само, D2 като растителната, и пише, че метаболизмът им „не е различен“.

Какво показват сравненията: D3 вдига стойността повече — с колко и защо

Според американския NIH и двете форми се усвояват добре в червата и и двете вдигат 25(OH)D, но повечето данни сочат, че D3 го вдига повече и го задържа по-дълго.

С колко? Мета-анализ от 2021 г. събира 24 проучвания с 1277 видимо здрави възрастни: с D3 общият 25(OH)D се качва средно с 15,69 nmol/L повече, а паратхормонът спада малко повече. По-ранен мета-анализ, от 2012 г., сочи в същата посока и заключава, че D3 „би могъл да стане предпочитаният избор“. Преглед от 2024 г. разглежда дванайсет сравнения с дневен прием, мерени с масспектрометрия: с D2 покачването е с 10,39 nmol/L по-малко, тоест с около 40%.

Авторите от 2021 г. предлагат и обяснение. D2 се закача по-слабо за белтъка, който разнася витамин D в кръвта, разгражда се по-рано и се задържа по-кратко — полуживотът му в плазмата е 13,9 дни срещу 15,1 за D3. В някои проучвания, не във всички, след прием на D2 дори пада 25(OH)D3; възможно е двете форми да се конкурират.

Една уговорка: сравнява се число в кръвта, не здраве. Нито едно от проучванията в анализа от 2021 г. не е мерило костна плътност, мускулна сила или счупвания.

Всеки ден или на големи дози: къде разликата е голяма и къде източниците спорят

Колко голяма е разликата, зависи от начина на прием. Когато дозата е голяма и рядка — лекарите я наричат болус, — всички анализи са единодушни: D3 е ясно по-добър. Британското дружество по остеопороза добавя, че D2 изглежда се изчиства от тялото по-бързо, особено след такива прекъсвани големи дози, но какво значи това за здравето, не е ясно.

При прием всеки ден източниците не казват едно и също. Мета-анализът от 2012 г. намира, че тогава разликата между двете форми изчезва. Този от 2021 г. разполага с повече проучвания с дневен прием — 14, с 965 души — и вижда разлика и там, само че по-малка; тя расте с дозата. Авторите сами пишат, че при ниските дози в обогатените храни D3 „може да е само незначително по-добър“.

Британско проучване от 2017 г. дава на 335 здрави жени по 15 µg дневно в сок или бисквита през 12 зимни седмици. С D3 стойността се качва с 15,3 до 16,9 nmol/L повече, отколкото с D2. Прегледът от 2024 г. също намира предимство за D3 при дневни дози, но при хора с индекс на телесна маса над 25 то вече не е статистически значимо.

Независимо от формата указанията предпочитат малка дневна доза пред голяма рядка — за това става дума в статията „Струва ли си да приемам витамин D през зимата?“.

Какво казват указанията: от „все едно“ към „предпочети D3“

През 2011 г. американското Дружество по ендокринология пише: „предлагаме да се използва или витамин D2, или витамин D3“, и дава еднакви дози за двете. В изданието от 2024 г. то обхваща и двете форми и не казва коя да избереш. Отбелязва само, че повечето D3 на пазара е от ланолин, че има веган D3 от лишеи и че растителният D2 се намира лесно на сходна цена.

Британското дружество по остеопороза през 2020 г. е по-категорично: за лечение на дефицит препоръчва D3 като препарат на избор. Мотивите са два — медицинският консенсус и трудностите, когато се измерва 25(OH)D2. Заради спора обаче дава насоки и за двете форми.

Българският консенсус от 2019 г. върви в същата посока: за профилактика обичайно се прилага холекалциферол, тоест D3. Когато изброява комбиниран продукт с витамин A и ергокалциферол, той отбелязва, че D2 е „слаб“ спрямо D3.

Никое от тези указания не твърди, че D2 е безполезен. Спорът е колко вдига една и съща доза. Затова, ако нямаш причина да вземеш друго, изборът по подразбиране е D3.

Веган или вегетарианец: какво да търсиш на етикета

Ако не ядеш животински продукти, причина да се замислиш има. Обичайният D3 идва от ланолин. Овцата не е убита заради него, но продуктът си остава животински. D2 се прави от дрожди и гъби и е растителен. Има и трети вариант — D3, извлечен от лишеи, без животински произход.

На етикета търси две неща: коя е формата и откъде е суровината. Ако не пише, NIH съветва да попиташ производителя за произхода и за обработката ѝ.

D3 от лишеи ти дава предимството на D3, без да отстъпваш от начина си на хранене. Ако все пак се спреш на D2, дневният прием е случаят, в който разликата с D3 е най-малка. Тогава има значение и методът на изследването — за него пише в последната част.

А гъбите? По таблицата на NIH половин чаша бели гъби, облъчени с ултравиолетова светлина, съдържа 9,2 µg (366 IU) витамин D2, а половин чаша необлъчени портобело — едва 0,1 µg (4 IU). Американското дружество по ендокринология дава около 100 IU на 100 g за пресни шийтаке и около 1600 IU за сушени на слънце.

Капанът в българската аптека: „D3“ в името не значи витамин D3

В аптеката има и кутийка с надпис „Алфа Д3“. Името подвежда. Вътре няма витамин D3, а алфакалцидол — вещество, което черният дроб много бързо превръща в калцитриол, активния хормон. Така то прескача стъпката в бъбрека. „Рокалтрол“ отива още по-далеч: той е самият калцитриол.

И двете са лекарства, регистрирани в Изпълнителната агенция по лекарствата, и се назначават от лекар за конкретни болести. Алфа Д3 е предназначен например за остеопороза след менопауза или при лечение с кортикостероиди, за хипопаратиреоидизъм (слабо работещи околощитовидни жлези) и за костно увреждане при бъбречно заболяване. Рокалтрол — за остеопороза след менопауза, при хронична бъбречна недостатъчност и за определени форми на рахит.

Не са „по-силен D3“. Дозата им е в микрограмове — капсулите Алфа Д3 са по 0,25, 0,5 и 1 µg — и не се превръща в IU: 1 µg алфакалцидол и 1 µg витамин D3 са несравними.

Тези лекарства могат да качат калция в кръвта над нормата (хиперкалциемия). Затова характеристиките им искат калцият да се следи редовно — при Рокалтрол в началото поне два пъти седмично, после всеки месец — и не допускат към тях да се добавят други продукти с витамин D. Българският консенсус пише, че при калцитриола рискът от предозиране е най-висок.

За обикновен недостиг не са средството. Британското дружество по остеопороза ги нарежда сред подходите, които не се препоръчват за лечение на дефицит. Българският консенсус допуска алфакалцидол при остеопороза и при хронично бъбречно заболяване, но това го решава лекар. Има и последица за бланката: алфакалцидолът не се превръща в 25(OH)D, затова лечението се следи по калций, фосфор и паратхормон.

Ако лекар ти е изписал някое от двете, приемай го както е казал и не добавяй сам витамин D. Ако никой не ти го е изписвал, това не е твоята кутийка.

Как да прочетеш кутийката: лекарство или добавка, IU или микрограмове

Първо виж какво държиш — лекарство или хранителна добавка. Лекарството има листовка и кратка характеристика, одобрени от Изпълнителната агенция по лекарствата. Добавката по Закона за храните е храна: за нея агенцията по безопасност на храните (БАБХ) поддържа публичен регистър, контролът е по друг ред и етикетът не може да обещава лечение.

Витамин D3 се продава и по двата начина. Пример за лекарство е Вигантол на капки: в 1 ml, тоест в 40 капки, има 0,5 mg колекалциферол, което прави 20 000 IU — по 500 IU на капка. Показанията му включват профилактика и лечение на рахит и остеомалация (размекване на костите). В характеристиката изрично пише, че много високи дози не се препоръчват, преди да е измерен 25(OH)D.

После прочети активното вещество, а не едрия надпис. Търси думата холекалциферол (пише се и колекалциферол) или ергокалциферол. Видиш ли вместо тях алфакалцидол или калцитриол, върни се към предишната част.

Накрая идват единиците. Едни опаковки дават дозата в IU (международни единици), други — в микрограмове. За витамин D сметката е проста: 1 µg е равен на 40 IU. Капката от 500 IU е 12,5 µg.

Колко да приемаш и за колко време се качва стойността, ще намериш в статиите „Струва ли си да приемам витамин D през зимата?“ и „Нисък витамин D“.

Формата и изследването — и какво да кажеш на лекаря или фармацевта

Формата има значение и когато отидеш да си мериш витамин D. Според Британското дружество по остеопороза имуноанализите не различават D2 от D3 и не улавят непременно целия D2. Ако приемаш D2, част от него може да остане неотчетена. Двете форми се разпознават еднакво с течна хроматография (HPLC) или с тандемна масспектрометрия. Българският консенсус изисква да се мери общият 25(OH)D — сборът от 25(OH)D2 и 25(OH)D3.

Подробност от прегледа от 2024 г.: D2 вдига „своята“ форма 25(OH)D2 толкова, колкото D3 вдига 25(OH)D3. Разликата се появява в общото число. Повече за методите има в статията „Витамин D (25(OH)D): как да разчета резултата и кога да проследявам изследването“.

На лекаря или фармацевта кажи:
— как се казва продуктът и кое е активното вещество — холекалциферол, ергокалциферол, алфакалцидол или калцитриол;
— каква е дозата, в IU или в µg, и колко често го приемаш;
— лекарство ли е или добавка;
— ако е веган D3, от лишеи ли е;
— приемаш ли и друг продукт с витамин D.

Ако си на Алфа Д3 или Рокалтрол, кажи го изрично. Тогава лекарят гледа калция и паратхормона, а не 25(OH)D.