Кои добавки наистина си струват след 40–50 години

„След 50“ не е показание: какво реално се променя с възрастта и какво не

Рожденият ден не е причина да започнеш добавка. Американската работна група по профилактика (USPSTF) през 2022 г. изрично уточнява за кого говори: възрастни, които живеят у дома, не са бременни и нямат известен хранителен дефицит. За хронично болните, за хората в болница и за тези с доказан дефицит важат други правила.

Три неща обаче наистина се променят с годините. Първото е витамин B12: за да го освободи от белтъка в храната, стомахът има нужда от солна киселина, а при много възрастни хора тя не достига. Според американския NIH дефицит имат между 3% и 43% от тях — толкова широко, защото зависи как се дефинира. Второто е калцият: възрастен човек усвоява нетно около 25% от приетото и този дял продължава да пада. Третото е мускулът. Европейската група PROT-AGE пише, че по-възрастните имат нужда от повече белтък от по-младите — мускулът отговаря по-слабо на приетия белтък, а състоянията, които го разграждат, зачестяват.

Оттук нататък всяко стъпало има две части: за кого е и какво се проверява, преди да отвориш кутията.

Преди стълбицата: какво означава „хранителна добавка“ на етикета у нас

У нас добавките се уреждат от Наредбата за хранителните добавки, в сила от края на 2021 г. — тя замени старата Наредба № 47 от 2004 г. Най-важното в нея за купувача е едно изречение: добавките се представят и предлагат на пазара като храни. За лекарствата наредбата не се отнася.

Какво значи това на практика? Законът иска съставките да са безопасни в препоръчаната дневна доза и етикетът да е коректен. Доказана полза не иска. На кутията трябва да има номер и дата на вписване в регистъра, който води БАБХ, предупреждение да не превишаваш препоръчаната доза и напомняне, че продуктът не замества разнообразното хранене. Етикетът и рекламата нямат право да твърдят, че добавката предпазва от болест или я лекува, нито да внушават, че обикновената храна не стига.

Наредбата определя и тавани за количеството в една дневна доза за хора над 18 години. Няколко от тях ще ти трябват по-долу:
— витамин D: 35 µg (1400 IU)
— калций: 1500 mg
— желязо: 15 mg
— бета-каротин: 7 mg
— витамин E: 270 mg α-TE

Номерът на етикета казва, че продуктът е вписан. Дали ти трябва — не казва.

Стъпало 1: B12 — единствената добавка, която американските указания свързват директно с 50-те

Американският NIH го казва направо: хората над 50 години трябва да получават по-голямата част от витамин B12 от обогатени храни или от добавки. Причината е, че B12 в таблетката е свободен и прескача първата стъпка, за която трябва стомашна киселина. Става дума за източника на обичайния прием — 2,4 µg дневно за възрастен, — не за мегадози.

Британските указания на NICE от 2024 г. гледат по-различно: самата възраст я няма в списъка им с рискови фактори. Там са лекарствата — метформин, инхибиторите на протонната помпа (омепразол, лансопразол), H2-блокерите, колхицин, прегабалин, топирамат, фенобарбитал, примидон. Там са и атрофичният гастрит, целиакията и други автоимунни болести, операциите на стомаха и червата, употребата на райски газ. Ако от години пиеш някое от тези лекарства, B12 е първото, за което да помислиш.

Изследвай го, преди да започнеш кутията. NICE предупреждава, че при човек, който вече приема B12 без рецепта, резултатът се тълкува внимателно: добавката може да вдигне числото, без да е излекувала напълно дефицита. Ако резултатът е неясен, следват метилмалонова киселина (MMA) и хомоцистеин — праговете са в статията за нисък B12.

По данни на NIH витамин B12 не е показал вреда дори във високи дози. Не дава и „енергия“ на човек, който получава достатъчно от храната.

Стъпало 1 (продължение): витамин D — кратко, защото решението зависи от възрастта, а не от кръвта

При витамин D се решава по възраст и начин на живот, не по лабораторен резултат. Американското ендокринологично дружество (Endocrine Society) през 2024 г. застана срещу това здрави хора под 75 години да приемат повече от препоръчителния дневен прием. От 75 нагоре препоръчва добавка и над него — заради възможно по-нисък риск от смърт. Дружеството е и против рутинното изследване на 25(OH)D, включително при хора с тъмна кожа или затлъстяване: не е установено от коя стойност нагоре идва ползата. Ако си над 50 и имаш причина да приемаш витамин D, по-добре всеки ден по малко, отколкото рядко и много.

Британската група за остеопорозата NOGG гледа по-тясно — жени след менопауза и мъже над 50 с остеопороза или риск от счупване. При тях съветът е поне 800 IU дневно, когато е установена недостатъчност или има рискови фактори. Ударните дози от 60 000 IU нагоре не се препоръчват: при тях счупванията и паданията са повече. У нас таванът в една добавка е 1400 IU дневно. Сезонът, дозите и кой да не започва сам са в статията за витамин D през зимата.

Стъпало 2: калций — храна първо, добавка само за разликата

Тук редът е прост: първо сметни колко калций ядеш, после мисли за таблетка. NOGG препоръчва на жените след менопауза и на мъжете над 50 с остеопороза или риск от счупване поне 700 mg дневно — „за предпочитане чрез храната, иначе чрез добавка“. Американските числа са по-високи: 1000 mg за мъже между 51 и 70 години, 1200 mg за жени над 50 и за всички над 70, с горна граница 2000 mg.

Ако се стигне до добавка, дели дозата. От 300 mg се усвояват около 36%, от 1000 mg — около 28%, затова на един прием не повече от 500 mg. Калциевият карбонат съдържа 40% калций и се пие с храна; цитратът съдържа 21% и не зависи от стомашната киселина.

Спорът за сърцето не е решен. Мета-анализ в BMJ от 2010 г. намери 31% повече инфаркти при калциеви добавки без витамин D — но само при хора, които и без това приемат над 805 mg с храната. Експертен панел, цитиран от NIH, и NOGG не виждат връзка със сърцето; NOGG отбелязва по-скоро риск от бъбречни камъни. Дългото проследяване на изпитването WHI пък отчита 6% по-висок риск от сърдечно-съдова смърт при калций с витамин D. Консенсус няма, но и двата лагера стигат до един съвет: храната първо.

Кръвният калций не показва запасите — за тях говори костната плътност (DXA).

Стъпало 3: мускулът — белтък от чинията и креатин само заедно с тежести

За мускула най-важната „добавка“ е в чинията. PROT-AGE препоръчва на хората над 65 години средно поне 1,0–1,2 g белтък на килограм тегло дневно, на активните и трениращите — от 1,2 g нагоре, а при остро или хронично заболяване — 1,2–1,5 g. Британската препоръка, която NOGG цитира, е по-ниска: 0,75 g на килограм. NOGG добавя, че по-високият прием се свързва с по-добра костна плътност на бедрото и с по-малко счупвания, но мета-анализ на 30 проучвания не намира белтъчните добавки да променят костната плътност.

Има едно изключение: при тежко бъбречно заболяване (eGFR под 30) без диализа белтъкът може да трябва да се ограничи. Затова креатинин и eGFR се гледат, преди да вдигнеш приема.

Креатинът има данни зад себе си, но при едно условие. В мета-анализ от 2017 г. на 22 изпитвания със 721 души на средна възраст между 57 и 70 години всички са правили силови тренировки два-три пъти седмично. Тези с креатин са качили 1,37 kg повече безмастна маса от групата с плацебо и са станали по-силни в гърдите и краката. Без тежести ефектът не е мерен, така че креатин „против стареене“ няма с какво да се защити. И тук първо eGFR — а ако започнеш, кажи на лекаря и на лабораторията: креатинът вдига креатинина в кръвта и може да обърка оценката на бъбреците.

Стъпало 4: „може би, но не знаем“ — мултивитамин и омега-3

За мултивитамина най-трудно се дава отговор. USPSTF стои на едно място от 2014 г.: доказателствата не стигат, за да се каже дали ползата надвишава вредата, когато целта е да се предпазиш от сърдечно-съдова болест или рак. В девет изпитвания с над 51 000 души общата смъртност не се променя. В четири от тях ракът е малко по-рядък, но смъртността от рак остава същата. Най-голямото изпитване, COSMOS с 21 442 участници, е проследено едва 3,6 години — може би твърде кратко. Смъртността в него е 3,4% срещу 3,6%, разлика, която може да е и случайна.

Новото е паметта. В подпроучванията на COSMOS при хора на 60 и повече години мултивитаминът дава малко по-добър резултат на тестовете — 0,07 от стандартното отклонение за общата когниция. Авторите го приравняват на около две години по-бавно стареене на ума. Ефектът е статистически значим, но малък, участниците са американци, а самите автори пишат, че досега не е имало достатъчно основания лекарите да препоръчват мултивитамин срещу когнитивен спад. Указание „за“ още няма.

Омега-3 е на същото стъпало. В изпитването VITAL при здрави хора над 50 години добавката не намали големите сърдечно-съдови събития, взети заедно. Дозите и рискът от предсърдно мъждене са в статията за омега-3 и сърцето. Нито мултивитаминът, нито омега-3 искат изследване предварително — омега-3 индексът е по желание, — но и не заместват нищо от горните стъпала.

Стъпало 5: доказано безполезно или вредно — и защо законът не те пази от него

На дъното са добавките, за които вече има отговор, и той е „не“. USPSTF препоръчва да не се приемат бета-каротин и витамин E, когато целта е предпазване от сърдечно-съдови болести и рак.

При бета-каротина вредата надвишава ползата: в пет изпитвания сърдечно-съдовата смъртност е с около 10% по-висока, а при пушачи и хора, работили с азбест, ракът на белия дроб е по-чест. Тези данни са при 20 и 30 mg дневно. Българският таван е 7 mg, така че продуктите у нас са под дозите от изпитванията. Само че полза, която да оправдае дори малък риск, няма.

Витамин E не намалява нито смъртността (девет изпитвания, над 107 000 души), нито сърдечно-съдовите събития, а в две изпитвания хеморагичните инсулти са повече — при 111 и 200 IU дневно.

Гинко „за паметта“: според американския център NCCIH няма убедителни доказателства за полза при което и да е състояние. В изпитването GEM над 3000 души на 75 и повече години са приемали гинко или плацебо около шест години и деменцията е била еднакво честа в двете групи.

Желязото „за всеки след 50“ е друг вид грешка. Според Британското гастроентерологично дружество около една трета от мъжете и от жените след менопауза с желязодефицитна анемия имат заболяване зад нея, най-често в храносмилателния тракт, и първите изследвания обикновено са гастроскопия и колоноскопия. Кутия желязо, изпита без да се търси причината, може да прикрие кървене.

Всички тези продукти стоят законно на рафта. Наредбата пази от опасна доза и от подвеждащ етикет, не от излишна покупка.

Комбинациите, които се казват на лекаря и фармацевта

Добавките не са безразлични към лекарствата. Няколко комбинации си струва да знаеш наизуст.

— Варфарин и витамин K. Количеството витамин K от храна и добавки трябва да е приблизително еднакво всеки ден. Ако рязко го намалиш, расте рискът от кървене; ако рязко го увеличиш — от съсиреци. Скритият източник са комбинираните „костни“ формули с K2, затова чети етикета.
— Жълт кантарион. Според NCCIH взаимодейства опасно, понякога животозастрашаващо, с много лекарства. Отслабва варфарина, някои статини (симвастатин), дигоксин, ивабрадин, противоепилептични като фенитоин и карбамазепин, някои антидепресанти, циклоспорин, противозачатъчните, противоракови и противовирусни средства. С антидепресанти може да предизвика и тежки серотонинови реакции.
— Гинко. Увеличава риска от кървене, ако пиеш антикоагулант като варфарин.
— Обратната посока: лекарството изчерпва витамина. Метформинът и лекарствата за стомашна киселина пречат на B12 — затова той е на първото стъпало.

Практичното решение е едно листче: всички добавки с дозите им, показано при всеки преглед, в аптеката и преди всяко изследване. Британските указания за B12 предвиждат лекарят сам да попита какво пиеш без рецепта, преди да тълкува резултата. Не чакай да те попитат.

Картата: кое изследване стои пред всяко стъпало и какво да занесеш на лекаря

Ето цялата стълбица накуп — с това, което се проверява преди всяко стъпало.

— B12: изследване на B12 в кръвта, преди да започнеш добавката; при неясен резултат — MMA или хомоцистеин. Най-важно е, ако пиеш метформин или лекарства за киселини, имаш атрофичен гастрит или операция на стомаха.
— Витамин D: тук двата източника се разминават. Endocrine Society не препоръчва рутинно изследване на 25(OH)D дори в рисковите групи и решава по възраст. NOGG връзва добавката с установена недостатъчност или рискови фактори.
— Калций: не кръвен калций, а сметка колко приемаш с храната; костна плътност (DXA), ако лекарят прецени.
— Белтък и креатин: креатинин и eGFR.
— Желязо: феритин заедно с кръвна картина. По британските указания феритин под 15 µg/L означава изчерпани запаси, под 30 — ниски, а при възпаление и „нормалният“ феритин може да лъже, затова като компромисна граница се ползва 45. Нисък феритин при мъж или при жена след менопауза задължава да се търси причина, не просто да се изпие таблетка.
— Мултивитамин и омега-3: без изследване, но и без да заместват горните.

Какво да занесеш на лекаря:
— списък с всички добавки и дозите им, заедно с „костните“ комбинации и билките;
— списък с лекарствата, особено варфарин, метформин, лекарства за киселини и антидепресанти;
— приблизително колко млечни продукти ядеш на ден;
— последните резултати за B12, феритин, креатинин и eGFR, ако ги имаш.