Нисък тестостерон при мъже: симптоми и как се изследва

Хипогонадизмът е синдром, не число на бланката

Американското ендокринологично дружество определя хипогонадизма като клиничен синдром: тестисите не произвеждат достатъчно тестостерон, сперматозоиди или и двете, защото нещо е нарушено по веригата хипоталамус–хипофиза–тестис. Европейските уролози го казват по-кратко — оплаквания плюс лабораторно доказан дефицит. Думата „плюс“ носи цялата тежест: диагнозата иска и симптоми, и недвусмислено, повторено ниски стойности. Българските препоръки от 2019 г. повтарят това условие дословно.

И още: никое от големите указания не препоръчва тестостеронът да се изследва на всеки мъж „за всеки случай“. Изследва се при оплаквания, без въпросници за масов скрининг — те хващат твърде много здрави хора.

Самата възраст обяснява по-малко, отколкото се мисли. По данни на европейското проучване EMAS общият тестостерон спада с около 0,4% годишно, свободният — с около 1,3%. Симптоматичен хипогонадизъм имат между 2,1 и 5,7% от мъжете на 40–79 години; много по-често се среща при затлъстяване, диабет тип 2, метаболитен синдром и други хронични болести.

Кога има основание за изследване: маса или облъчване около хипофизата; лечение с опиоиди или кортикостероиди; спиране на дълго приемани анаболни стероиди; безплодие; остеопороза или счупване от малка травма; ниско либидо или еректилна дисфункция; загуба на тегло при HIV.

Кои симптоми наистина насочват — и кои пасват на половината уморени мъже

Ендокринологичното дружество подрежда оплакванията на три нива. Специфични, които рядко идват от друго: непълно или закъсняло полово съзряване, загуба на окосмяването под мишниците и по пубиса, много малки тестиси (под 6 mL). Насочващи: намалено желание, по-малко спонтанни ерекции, еректилна дисфункция, уголемяване на гърдите, безплодие, загуба на ръст или счупване от малка травма, горещи вълни. И неспецифични: по-малко енергия и мотивация, потиснато настроение, слаба концентрация и памет, нарушен сън, лека необяснима анемия, по-малко мускули, повече мазнини.

Третата група е проблемът. Умора, лошо настроение и разсеяност описват половината работещи мъже след четиридесет и сами по себе си не насочват към тестостерона. Не че не са симптоми — просто не тежат, когато са единствените.

Най-голямото европейско проучване, EMAS, стига до същия извод. При 3369 мъже на 40–79 г. с ниските стойности се свързват слаби сутрешни ерекции, ниско желание, еректилна дисфункция, невъзможност за по-тежко усилие, депресия и умора — но само трите сексуални симптома имат истинска синдромна връзка с ниския тестостерон. Оттам идва критерият на EMAS за късно настъпил хипогонадизъм: поне три сексуални симптома плюс общ тестостерон под 11 nmol/L и свободен под 220 pmol/L. Европейските уролози дават на сексуалните симптоми най-високото ниво на доказателство — и все пак ги тълкуват само заедно с цялата клинична и лабораторна картина.

Как се потвърждава — и защо първият резултат не е диагноза

Правилото е кратко: общ тестостерон сутрин, на гладно, повторен в отделен ден. Европейските уролози уточняват между 07:00 и 10:00 и повторение при всяка стойност под 12 nmol/L; българските препоръки искат поне два различни дни. Повече за вземането — в статията за еректилната дисфункция.

Повторението не е формалност. Според Ендокринологичното дружество около 30% от мъжете с първа стойност в хипогонадната зона имат нормален тестостерон при второ измерване — всеки трети „нисък резултат“ изчезва сам. Не се изследва и по време на остра болест или при кратък прием на лекарства, които потискат тестостерона, например опиоиди.

Къде минава границата — тук указанията се разминават. Ендокринологичното дружество слага долна граница 264 ng/dL (9,2 nmol/L), хармонизирана по стандарта на американския CDC и валидна само за сертифицирани методи. Американските уролози ползват 300 ng/dL (около 10,4 nmol/L). Европейските настояват за 12 nmol/L, защото над нея лечението в мета-анализите не работи. Британското дружество по сексуална медицина, по-склонно към лечение от останалите, приема под 12 nmol/L (или свободен под 225 pmol/L) като праг за терапия, а при 8–14 допуска пробно лечение за поне 6 месеца. Българското дружество по ендокринология: над 12 не налага лечение, под 8 изисква заместване, 8–12 е сива зона, в която се изчислява свободен тестостерон.

Свободният тестостерон се смята при състояния, които отместват SHBG, от общия тестостерон, SHBG и албумина; директните имуноанализи са неточни. Повече — в статията за свободния срещу общия тестостерон.

Първичен или вторичен: какво казват LH и FSH

Когато ниският тестостерон е потвърден, следващата стъпка са LH и FSH — хормоните, с които хипофизата командва тестисите. Те отговарят на въпроса къде е повредата.

Първичен хипогонадизъм: проблемът е в самите тестиси. Тестостеронът е нисък, сперматогенезата е нарушена, а LH и FSH са високи — хипофизата „крещи“, тестисите не отговарят. Вторичен: сигналът изобщо не идва. Тестостеронът е нисък, а LH и FSH са ниски или „неадекватно нормални“.

Тук е и най-честият капан. Нормален LH при нисък тестостерон не е успокоителен. Здравата хипофиза би отговорила на ниския тестостерон с повишен LH; ако не го прави, значи самата тя не работи както трябва — и това сочи вторичен проблем. Европейските уролози описват и обратното, компенсирания вариант: нормален тестостерон при повишен LH.

Защо разделението не е академично: при вторичен хипогонадизъм сперматогенезата може да се стимулира с гонадотропини и плодовитостта да се върне; при първичен — не, и тогава остават асистираната репродукция при някои мъже, донорската сперма или осиновяването. А търсенето на причина при вторичния понякога открива тумор на хипофизата.

Когато проблемът е в тестисите

Причините тестисите да не работят са предимно събития, които са ги увредили: неспуснат тестис в детството (крипторхизъм), травма, усукване (торзия), възпаление от инфекция — включително след паротит, химиотерапия, облъчване на тестисите, HIV, липса на тестиси по рождение, миотонична дистрофия.

Най-честата генетична причина е синдромът на Клайнфелтер — допълнителна X хромозома, 47,XXY в 80–90% от случаите. Среща се при около 1 на 500–1000 родени момчета (българските препоръки дават около 1 на 660), но по-малко от половината случаи се откриват приживе. Картината често е дискретна — вирилизацията може да е почти нормална, но тестисите остават много малки (под 6 mL), сперматогенезата е тежко увредена, LH и FSH са високи, често има и гинекомастия. Нерядко първият повод за диагноза е безплодието: поне 10% от мъжете без сперматозоиди в еякулата и около 5% от тези с малък брой имат Клайнфелтер.

Диагнозата се поставя с кариотип от кръв. Ендокринологичното дружество го препоръчва при първичен хипогонадизъм с неясна причина, особено когато тестисите са под 6 mL; българските препоръки — при всеки първичен хипогонадизъм. При мозаицизъм кариотипът от кръв може да излезе нормален.

Когато проблемът е над тестисите: хипофиза, желязо, лекарства

При вторичен хипогонадизъм се търси защо хипофизата или хипоталамусът мълчат. Двете задължителни стъпки са пролактин и желязо — насищане на трансферина и/или феритин. Високият пролактин потиска гонадотропините (подробно — в статията за ниското либидо). Желязото — заради хемохроматозата, при която то се отлага и в хипофизата.

Останалите причини: тежко затлъстяване; опиоиди, глюкокортикоиди, лечение с GnRH агонисти; тумори или инфилтративни болести на хипоталамуса и хипофизата; травма на главата; операция или облъчване на хипофизата; таласемия; вроден дефицит на гонадотропини — сред тях синдромът на Калман, при който липсва и обонянието.

Отделно стоят анаболните стероиди. След спиране на дългогодишна употреба собственият тестостерон може да е много нисък, със сексуална дисфункция, умора и потиснато настроение; оста и сперматогенезата се възстановяват за месеци до години, а понякога не докрай.

За ЯМР на хипофизата указанията се разминават леко. Ендокринологичното дружество и българските препоръки го искат при тестостерон под 5,2 nmol/L (150 ng/dL), при липса на други хипофизни хормони, при трайно висок пролактин или при симптоми на тумор — ново главоболие, зрителни смущения. Европейските уролози дават силна препоръка при висок пролактин, симптоми на маса или други липсващи хипофизни хормони и само слаба при тестостерон под 6 nmol/L с неадекватни гонадотропини.

Функционален хипогонадизъм: когато се лекува причината, а не числото

Ендокринологичното дружество дели причините на органични — вродени, структурни или разрушителни, с трайно увреждане — и функционални: състояния, които потискат гонадотропините и тестостерона, но могат да се обърнат, ако се лекува причината под тях. Функционални са високият пролактин; опиоидите, анаболните стероиди и глюкокортикоидите; злоупотребата с алкохол и марихуана; системните болести, недохранването и прекомерните натоварвания; тежкото затлъстяване и някои нарушения на съня; органната недостатъчност.

По оценката на европейските уролози затлъстяването и съпътстващите болести заедно обясняват повечето случаи, а ролята на самата възраст до 80 г. е относително малка. Функционалният хипогонадизъм е диагноза на изключване — след като органичните причини са отхвърлени.

Затова при наднормено тегло първият ход е отслабване и промяна в начина на живот, не рецепта. Нискокалорийната диета може да обърне свързания със затлъстяването вторичен хипогонадизъм. Но покачването след диета и движение е малко, около 1–2 nmol/L, а 60–86% от сваленото тегло се връща до 3 години. По данни от EMAS за значимо покачване на свободния тестостерон е нужно около 20% намаление на ИТМ.

В обратната посока правилото е твърдо: тестостерон не се дава, за да подобри кръвната захар при диабет тип 2. Подгруповият анализ на TRAVERSE не показва подобрение на гликемичния контрол при предиабет или диабет.

Кога лечението е правилният ход — и кога не

Тестостерон се дава само при доказан хипогонадизъм. При мъже над 65 г. с ниски стойности не се дава рутинно — решението е индивидуално, след изричен разговор за ползи и рискове.

По обобщението на европейските уролози лечението подобрява по-леките форми на еректилна дисфункция, либидото, телесния състав, леките депресивни симптоми и костната плътност — без данни за по-малко счупвания. При нормални стойности не се препоръчва, нито за памет, жизненост и физическа сила при възрастни мъже.

Проучването TRAVERSE включва мъже на средна и по-напреднала възраст с тестостерон под 10,4 nmol/L и сърдечно-съдова болест или висок риск. Резултатът: не по-лош от плацебо по големи сърдечно-съдови събития — което не е същото като „пази сърцето“. Малко по-чести са предсърдното мъждене, острото бъбречно увреждане и белодробната емболия, които още трябва да се потвърдят. Самото лечение — две години тестостеронов гел — подобрява желанието, сексуалната активност и хипогонадните симптоми, но не и самата ерекция. След TRAVERSE американската FDA свали през 2025 г. предупреждението в рамка за сърдечно-съдов риск, но добави такова за повишаване на кръвното налягане и запази ограничението, че одобрението не обхваща нисък тестостерон само заради възрастта.

И най-важното „не“. Външният тестостерон потиска гонадотропините, а с тях и производството на сперматозоиди. Затова е противопоказан при мъж, който иска деца — европейските уролози го водят като абсолютно противопоказание. Ако хипогонадизмът е вторичен и има желание за деца, се използват гонадотропини или пулсативен GnRH — те поддържат тестостерона и могат да възстановят сперматогенезата. Останалите абсолютни противопоказания — рак на простатата или на гърдата, хематокрит 54% и повече, неконтролирана сърдечна недостатъчност — и мониторингът на PSA са разгледани в статията за мъже над 50.

При кого се отива у нас и какво да занесеш

Тестостерон, LH, FSH, пролактин и естрадиол се заплащат от НЗОК, но направлението за тях (бланка № 4) издава лекар специалист. Личният лекар може да назначи TSH и fT4 и да насочи към специалист с бланка № 3. Остеодензитометрията се заплаща при пациенти с хипогонадизъм, ако е назначена от специалист с бланка № 3А.

Специалистът е ендокринолог; при еректилен, простатен проблем или безплодие — уролог.

Какво да занесеш — тук списъкът гони причината, не оплакването:
— кога е започнало половото съзряване и дали е било закъсняло;
— операция за неспуснат тестис или хипоспадия, паротит с подуване на тестисите, травма, химио- или лъчетерапия;
— промяна в размера на тестисите или в окосмяването;
— планове за деца;
— обоняние (заради синдрома на Калман);
— ново главоболие или зрителни промени;
— всички лекарства, включително опиоиди, кортикостероиди и някога приемани анаболни стероиди или тестостерон;
— счупвания при малка травма;
— ИТМ и обиколка на талията;
— хъркане и сънливост през деня;
— предишни резултати с час на вземане и коя лаборатория.

С тази анамнеза лекарят вече знае какъв хипогонадизъм търси — и половината път е минат.