На каква възраст кои скрининги се препоръчват — картата по десетилетия

Възрастта не е причина, а най-евтиният заместител на риска

Скринингът не се препоръчва „защото болестта започва на тази възраст“, а там, където ползата за цялото население започва да надвишава вредата. Американската работна група USPSTF, на която стъпват повечето календари по света, описва изследванията не с „да“ и „не“, а със степени. A значи висока сигурност, че нетната полза е съществена, B — че е умерена до съществена. C казва, че ползата е малка и изследването се предлага избирателно, D — че вреди повече, отколкото помага, а I — че доказателствата не стигат. И „нетна полза“ се смята за обща популация, не за отделния човек.

Възрастта влиза в тази сметка, защото е най-евтиният измерител на риска. Английската NHS го казва направо: сърдечно-съдовият риск на всеки расте с годините, така че следващия път резултатът може да е по-висок дори при същите стойности от лабораторията. Затова NHS Health Check се предлага на всеки 5 години между 40 и 74 г. — и само на хора без поставена диагноза. Който има диагноза, не е в скрининг, а в проследяване.

И само едно изследване тръгва на 18 г. без никакво друго изискване: кръвното налягане, степен A, с потвърждение извън кабинета, преди да се започне лечение.

20-те години: кръвното, маточната шийка и трите теста, които се правят веднъж за цял живот

Двайсетте са десетилетието с най-къс списък. Кръвното вече се мери. Към него по американските указания идват тестове, които не вървят по календар, а се правят веднъж: ХИВ за всички между 15 и 65 г. (степен A), хепатит C за всички между 18 и 79 г. (степен B), хепатит B — само при повишен риск. При сексуално активните жени до 24 г. включително се добавя скрининг за хламидия и гонорея; от 25 г. — само при риск. Границата 24 не е закръгление, а възрастта, на която инфекцията е най-честа.

Единственият истински десетилетен ред е маточната шийка. USPSTF започва на 21 г. с цитонамазка на всеки 3 години, а от 30 до 65 г. дава избор: цитология на 3 години, самостоятелен HPV тест на 5 години или двете заедно на 5 години. Българската програма кани жените между 25 и 65 г. на HPV тест с пакет за вкъщи.

Също толкова важно е какво го няма. Липидите с цел лечение тръгват от 40 г., предиабетът — от 35 г. и само при наднормено тегло. ТСХ, витамин D и туморни маркери изобщо не фигурират сред препоръките от степен A и B.

30-те: първите редове се отключват от теглото и от плановете, не от рождения ден

На 35 г. в американския календар светва скринингът за предиабет и диабет тип 2 — но само при наднормено тегло или затлъстяване, между 35 и 70 г. (степен B). Ако теглото ти е нормално, редът не се отнася за теб. Това ще се повтаря нататък: не годината отваря вратата, а рискът, който годината прави по-вероятен.

Втората препоръка се задейства от намерение, а не от възраст: всяка жена, която планира или може да забременее, да приема дневно 0,4–0,8 mg фолиева киселина (степен A).

Българският пакет по НЗОК на 30 г. добавя три реда за жените — мануално изследване на млечните жлези всяка година, ехография на млечните жлези веднъж на 2 години до 50 г. и цитонамазка с гинекологичен статус ежегодно между 30 и 40 г.; след две негативни — на 3 години. Кръвните изследвания от пакета обаче се полагат веднъж на 5 години за цялата възраст 20–65 г. Кръвна захар на гладно влиза ежегодно само при риск.

И още нещо: при вече налични сърдечно-съдови рискови фактори USPSTF препоръчва консултиране за хранене и движение (степен B). На тази възраст интервенцията е разговор, а не още едно изследване.

40-те: границата, на която се отварят най-много врати наведнъж

Четирийсетте са възрастта, на която календарът се сгъстява. По НЗОК липидният профил — общ холестерол, HDL и триглицериди с оценка на сърдечно-съдовия риск — се полага на мъжете от 40 г., на жените от 50 г., веднъж на 5 години. Бързите тестове за хепатит B и C не вървят на ритъм, а на пет точки: 40, 45, 50, 55 и 60 г.

На 45 г. се отваря най-тежката врата — дебелото черво. USPSTF дава степен B за 45–49 г. и степен A за 50–75 г., а българската програма кани всеки между 45 и 75 г. на фекален имунохимичен тест с пакет за вкъщи. На същата възраст по НЗОК тръгват мамографията (45–69 г., веднъж на 2 години; американската препоръка е 40–74 г. през година) и PSA за мъжете (ежегодно от 45 г.).

Най-важната промяна обаче не е в списъка, а в разговора. От 40 г. USPSTF препоръчва статин за първична профилактика при поне един рисков фактор — дислипидемия, диабет, хипертония или тютюнопушене — и 10-годишен риск от сърдечно-съдово събитие 10% или повече. Въпросът вече не е „нормално ли е числото“, а „колко е рискът“. В същия интервал, 40–74 г., стои и английският Health Check.

50-те: дебелото черво става безусловно, а един скрининг тръгва само при пушачи

На 50 г. скринингът за рак на дебелото черво минава от степен B към степен A — най-високата, която USPSTF дава. Разликата не е формална: A значи висока сигурност за съществена нетна полза.

Второто, което тръгва тук, е единственият скрининг, при който възрастта сама не отваря вратата: ежегоден нискодозов компютърен томограф на белия дроб между 50 и 80 г., но само при 20 пакет-години тютюнопушене и при хора, които пушат или са спрели през последните 15 години (степен B). При жени в менопауза под 65 г. с повишен риск от фрактура се препоръчва и скрининг за остеопороза (степен B).

Българският пакет на 50 г. не се удължава драматично. Липидите за жените тръгват оттук, хепатитните тестове се повтарят на 50, 55 и 60 г., а ехографията на млечните жлези спира, защото от 45 г. я е заменила мамографията.

За Европа белият дроб и простатата още са отворен въпрос. Съветът на ЕС през 2022 г. препоръчва държавите да проучат осъществимостта на белодробен скрининг, а за простатата — да оценят програми „предвид сегашното състояние на знанието“. Тоест пилоти, не покана по пощата.

60+: какво продължава, какво се добавя веднъж — и единствената кратка дума за ваксините

След 65 г. се добавят три неща, две от които не са лабораторни. Първото е еднократна ехография за аневризма на коремната аорта при мъже между 65 и 75 г., които някога са пушили (степен B) — еднократна, не периодична. Второто е скрининг за остеопороза при всички жени на 65 и повече години (степен B); тук вече не се иска допълнителен рисков фактор. Третото е препоръка за упражнения при живеещи самостоятелно хора над 65 г. с повишен риск от падане (степен B).

В българския пакет над 65 г. пълната кръвна картина става ежегодна вместо веднъж на 5 години, а липидите остават на 5 години. Мамографията при жени на и над 70 г. минава на веднъж на 3 години.

И една кратка дума за ваксините, защото са част от същата карта. По националната програма за хората на и над 65 г. две ваксини са безплатни: срещу сезонен грип — всяка година, безплатна от 2019 г. — и срещу пневмококи — еднократно, безплатна от 2024 г. Целта до 2026 г. е 35% обхват срещу грип; реалният е бил 13,24% през 2021 г.

Кога скринингът СПИРА — горната граница, за която никой не изпраща писмо

Почти никой не ти казва, че скринингът има и край. Има. Ползата идва след години, а вредата — веднага. Американският колеж по гастроентерология го формулира най-конкретно: ползата от премахването на полип се вижда едва след седем до десет години, когато други здравословни проблеми може да тежат повече. Затова горната граница не е отказ от грижа, а сметка.

За дебелото черво USPSTF дава степен C между 76 и 85 г.: скринингът се предлага избирателно, а решението се взема заедно с лекаря според общото здраве, очакваната продължителност на живота, предходния скрининг и предпочитанията на човека. След 85 г. се прекратява. Моделите показват, че при среден риск и редовен предходен скрининг удължаването над 75 г. печели малко години живот, а вредите от колоноскопията растат с възрастта.

За маточната шийка USPSTF препоръчва срещу скрининг след 65 г. при адекватно скринирани жени без други рискови фактори (степен D). „Адекватно“ значи три последователни негативни цитологии или два негативни котеста през последните 10 години, като последният е в последните 5. Веднъж спрян, скринингът не се подновява — дори при нов партньор.

Белодробният скрининг спира, щом човек не е пушил 15 години или се появи болест, която сериозно ограничава живота или възможността за операция. А за мамографията USPSTF просто няма препоръка над 74 г.

Редовете, които не вървят по възраст, а по риск

Част от календара изобщо не гледа рождения ден. Най-ясният пример е фамилната обремененост за рак на дебелото черво. Американският колеж по гастроентерология препоръчва при роднина от първа линия с рак или напреднали полипи преди 60 г., или при двама такива роднини след 60 г., скринингът да се обсъди от 40 г. или 10 години преди възрастта, на която е бил диагностициран най-младият роднина. Само че препоръката е условна и стъпва на много ниско качество доказателства. Но такава анамнеза имат до 10% от възрастните и тя най-малкото удвоява риска; колоноскопията при тях е на 5 години вместо на 10. USPSTF пък изрично казва, че неговите 45–75 г. са само за среден риск — без прекаран рак, полипи, възпалително чревно заболяване или синдром на Линч — и не дава своя възраст за тези хора.

При рак на гърдата, яйчниците, маточните тръби или перитонеума в семейството, или при произход, свързан с мутации в BRCA1/2, личният лекар прави кратка оценка с въпросник; следва генетична консултация и — ако е показано — генетично изследване (степен B).

Тютюнопушенето отваря наведнъж два реда, които възрастта сама не отваря — белодробния томограф и ехографията на аортата. А хепатит B и латентната туберкулоза се скринират само при повишен риск.

Българската карта срещу международната — и какво да кажеш на личния лекар

С покана и организирана програма у нас днес вървят точно два скрининга: за рак на маточната шийка (жени 25–65 г., HPV тест) и за рак на дебелото черво (45–75 г., фекален имунохимичен тест), и двата независимо от здравната осигуровка. Всичко останало е опортюнистично — трябва сам да отидеш и да поискаш. Кой ред на коя възраст се полага, определят Наредба № 8 и НЗОК.

Българският ред съвпада с американския за дебелото черво от 45 г., мамографията 45–69 г. и кръвното над 18 г. Разминава се при цитонамазката: по Наредба № 8 тя се полага на жени между 30 и 40 г., националната програма работи с 25–65, а USPSTF — с 21–65 г. Трите числа не съвпадат и тази статия не може да отсъди кое е „вярното“ — може само да покаже разминаването. PSA у нас се полага ежегодно от 45 г., а при USPSTF изобщо не е сред препоръките от степен A и B. Белодробен скрининг, DXA за остеопороза и ехография за аневризма нямат ред в българския пакет.

Защо точно маточната шийка тежи: по данни на ECIS за 2022 г. България е втора в ЕС по заболяемост от този рак — 22,7 на 100 000 жени при средно 11,7 — а смъртността е 11,1 при 5,3 за ЕС.

Какво да кажеш на личния лекар? За двата организирани скрининга чакаш покана и питаш дали адресът и телефонът ти в регистъра са верни. За всичко останало въпросът е един: „На моята възраст и при моя риск кой ред ми се полага тази година и кой — след пет?“