Свободен срещу общ тестостерон: каква е разликата и кога свободният е по-информативен

Два различни въпроса: колко хормон има и колко от него действа

Почти целият тестостерон в кръвта пътува „вързан“ — за белтъка SHBG (на българските бланки често ГСПХ) и за албумина. Свободен, несвързан с нищо, е само 2–4% според указанията на Endocrine Society от 2018 г.; ISSAM дава ориентир около 2–3%. Общият тестостерон мери всичко заедно. Свободният мери само малката част, която може да влезе в клетката и да подейства.

Най-силното доказателство, че именно тя има значение, идва от EMAS — голямо европейско проучване при мъже на средна и напреднала възраст. Мъжете с нисък свободен тестостерон имаха сексуалните и физическите симптоми на дефицит, какъвто и да беше общият им. А мъжете с нисък общ, но нормален свободен бяха по-често със затлъстяване — вероятно с нисък SHBG — и нямаха такива оплаквания.

Най-нагледният случай е описан мъж с мутация и пълна липса на SHBG: много нисък общ тестостерон, нормален свободен, нормални гонадотропини, нормално полово развитие и сперматогенеза. Ниският общ сам по себе си не е дефицит.

Кога общият тестостерон е достатъчен — и кога свободният не добавя нищо

Първото изследване при съмнение за дефицит е общият тестостерон — тук указанията са единодушни. Свободният има смисъл в две ситуации.

Първата е граничният резултат — общ тестостерон около долната граница, където числото нито потвърждава, нито отхвърля. Endocrine Society дава за пример зоната 200–400 ng/dL, около 6,9–13,9 nmol/L. Българските препоръки на Дружеството по ендокринология и МЗ от 2019 г. очертават сивата зона като 8–12 nmol/L и точно там препоръчват свободен тестостерон — у нас обичайно изчислен от общия, ГСПХ и албумина. Над 12 nmol/L заместителна терапия обикновено не се обсъжда, под 8 — обикновено се налага. Втората ситуация е състояние, което мести SHBG.

И обратното: когато общият е далеч под нормата — например под 150 ng/dL, около 5,2 nmol/L — шансът свободният да излезе нормален е малък и измерването му обикновено не добавя нищо. Тогава въпросът не е „истински ли е дефицитът“, а „откъде идва“.

EAU, Европейската асоциация по урология, препоръчва силно SHBG и изчисляване на свободния тестостерон „когато е показано“: това подобрява точността на диагнозата при мъже с оплаквания, най-вече при по-възрастни мъже със затлъстяване.

Двата капана на SHBG: нисък общ при нормален активен хормон и нормален общ при скрит дефицит

SHBG е белтъкът, който държи по-голямата част от тестостерона заключен. Когато е много или малко, общият се мести заедно с него, а свободният може да стои на място. Защо SHBG расте или пада е за страницата на показателя; тук е важно да разпознаеш себе си.

Капан първи — нисък общ при нормален активен хормон. SHBG е нисък при затлъстяване, захарен диабет, инсулинова резистентност и метаболитен синдром, при глюкокортикоиди, някои прогестини и андрогенни стероиди, при нефротичен синдром, хипотиреоидизъм, акромегалия, синдром на Кушинг и при чести варианти в гена на SHBG. Тогава общият пада под нормата, а свободният може да е напълно нормален. Това е мъжът с наднормено тегло или диабет, на когото казват „нисък тестостерон“ по една стойност — при него свободният си заслужава.

Капан втори — нормален общ при скрит дефицит. SHBG е висок при стареене, цироза и хепатит, хипертиреоидизъм и лечение с тиреоидни хормони, ХИВ, някои антиепилептични лекарства, естрогени, пушене и целиакия. При ХИВ и при антиепилептични лекарства Endocrine Society описва общ тестостерон над 400 ng/dL при нисък свободен.

Възрастта е най-честият вариант на втория капан: в EMAS общият тестостерон спада с около 0,4% годишно, а свободният — с около 1,3%; българските препоръки обясняват разликата с покачването на ГСПХ с годините. Колкото по-възрастен е мъжът, толкова по-малко му казва общият.

Откъде идва числото за свободен тестостерон: диализа, изчисление или директен тест

„Свободен тестостерон“ на бланката може да е получен по три различни начина — и те не са равностойни.

Най-точният е равновесната диализа — лабораторен метод, който физически отделя свободната фракция и я измерва. Endocrine Society препоръчва диализа, а когато няма — изчисление по формула от три измерени стойности: общ тестостерон, SHBG и албумин. Най-използваната формула е на Vermeulen (1999); по нея работи и онлайн калкулаторът на ISSAM, към който препращат и EAU, и Британското дружество по сексуална медицина (BSSM).

Третият начин е директният имуноанализ — тест, който се опитва да хване свободната фракция направо в пробата. Тук трите указания са единодушни: Endocrine Society го нарича неточен, EAU казва да се избягва, BSSM — че дава непредсказуеми резултати. Ако свободният на бланката ти е от такъв тест, числото не е надеждно, каквото и да показва.

Изчислението също има граници. Резултатът е толкова добър, колкото са трите входни измервания, независимо от формулата. ISSAM предупреждава, че калкулаторът не е надежден при бременност, при лечение с трансдермален DHT или перорален тестостерон и при местеролон. Примерът на ISSAM: общ тестостерон 10 nmol/L и SHBG 40 nmol/L при албумин 4,3 g/dL дават свободен тестостерон около 5,02 ng/dL, приблизително 174 pmol/L.

Европейска анкета сред 124 лаборатории от 27 държави (2022–2023) показва, че свободният при мнозинството е изчислен по Vermeulen, а общият се мери предимно с имуноанализ — масспектрометрия ползва само всеки четвърти център. Българските препоръки казват, че и у нас свободният „обичайно“ е изчислен. Обичайно не значи винаги — затова попитай.

FAI или изчислен свободен тестостерон: защо отговорът зависи от пола

Свободният андрогенен индекс (FAI) е просто съотношение: общ тестостерон, разделен на SHBG, по 100.

При жени FAI е приет инструмент. Международното указание за PCOS от 2023 г. препоръчва общ и свободен тестостерон, като свободният може да се оцени чрез FAI, чрез изчисление, равновесна диализа или амониево-сулфатна преципитация. Българските препоръки са в същата посока: ГСПХ се използва за изчисляване на свободен тестостерон и FAI най-вече при нормален общ и съмнение за ПКОС, защото свободният е по-чувствителният показател за андрогенен излишък. Една лаборатория на NHS уточнява: референциите за FAI са само женски и важат за конкретния метод при албумин в норма. И капан — комбинираният орален контрацептив вдига SHBG и прави оценката ненадеждна; ако е наложителна, указанието говори за спиране поне 3 месеца. Редът на изследванията при жени е в статията за хормоналния панел при PCOS.

При мъже посоката е друга. BSSM отбелязва, че някои лаборатории отчитат FAI при мъже със затлъстяване, но препоръчва изчисления свободен тестостерон по уравнението на Vermeulen — със SHBG и албумин. Указанията за мъже предпочитат изчисления свободен, не FAI; защо индексът корелира по-слабо при мъже е обяснено на страницата на показателя.

Кой праг важи за свободния тестостерон — и защо указанията не са съгласни

Един праг няма — и причината не е небрежност, а липса на хармонизиран метод.

EAU посочва 220 pmol/L (6,4 ng/dL) като надежден праг за свободния при състояния с променен SHBG — с уговорката, че данните са ограничени. Същото число идва от EMAS, където сексуалните симптоми се свързват с общ под 320 ng/dL (11 nmol/L) и свободен под 64 pg/mL, което е именно 220 pmol/L. BSSM от 2023 г. работи с малко различна стойност: свободен под 225 pmol/L е подкрепящо доказателство за терапия при съответни симптоми, над 225 при общ над 12 nmol/L терапия не се налага; при еректилна дисфункция сочи 180 pmol/L за изчислен свободен. Endocrine Society не дава число: хармонизирана референция за свободния няма, затова се ползва долната граница на съответната лаборатория.

По-важно от разликата между 220 и 225 е защо никой не е сигурен. Една и съща контролна проба от мъж с хипогонадизъм, измерена в 1133 лаборатории с 14 метода, дава общ тестостерон от 45 до 365 ng/dL (1,6–12,7 nmol/L). Подобна вариабилност има и при свободния. Европейската анкета намира значителни разлики в границите между лабораториите — резултатите от различни центрове не са взаимозаменяеми. Българските препоръки го казват направо: при тълкуване винаги се има предвид използваната методика.

Затова свободният се чете спрямо референцията на своята лаборатория, а 220 pmol/L е ориентир за разговора с лекаря, не присъда.

Капаните преди числото: час, гладуване, повторение, биотин и единици

„Нисък“ или „нормален“ често се решава не в лабораторията, а преди нея.

Час. EAU иска вземане между 07:00 и 10:00 на гладно, с 10:00 като най-късен приемлив час; BSSM е по-широко — между 7 и 11 ч.

Гладуване. По EAU проба не на гладно може да подцени общия тестостерон с над 30%; BSSM цитира, че 75 g глюкоза свалят тестостерона с 25%, но подходът му е прагматичен — „идеално на гладно“, а при диабет да се настоява за гладуване е неразумно.

Повторение. Около 30% от мъжете с първа стойност в хипогонадния диапазон имат нормален резултат при повторно измерване, затова са нужни поне две; BSSM предлага през 4 седмици. Не се изследва по време на остро заболяване или скоро след него, нито при краткосрочен прием на лекарства, които потискат тестостерона (например опиоиди).

Биотин. Високи дози от тази добавка пречат на някои имуноанализи; една лаборатория на NHS иска при над 5 mg/ден пробата да е поне 8 часа след последната доза. Европейската анкета показва, че по-малко от половината лаборатории препоръчват правилен час или гладуване — условията ги следиш ти.

Единици. Българските бланки обикновено дават общия в nmol/L, а свободния в pmol/L. За общия: nmol/L × 28,84 = ng/dL. За свободния: 220 pmol/L = 6,4 ng/dL = 64 pg/mL, тоест 1 pg/mL е около 3,47 pmol/L.

Какво да поискаш от лабораторията и какво да занесеш на лекаря

Ако се разпознаваш в някоя от ситуациите по-горе, поискай правилния пакет още първия път.

Какво да поискаш от лабораторията:
— общ тестостерон, SHBG и албумин от една и съща сутрешна проба, за да може свободният да се изчисли;
— как се мери общият — имуноанализ или масспектрометрия (LC-MS/MS);
— как е получен свободният — изчислен (по коя формула) или директен тест. Ако е директен имуноанализ, това е числото, което указанията казват да не се ползва.

За парите: по информация на НЗОК тестостеронът (код 10.26), LH, FSH, пролактинът и естрадиолът са сред хормоналните изследвания, които касата заплаща с направление бл. МЗ-НЗОК № 4 от лекар специалист. SHBG и свободен тестостерон не фигурират в този списък — на практика се плащат.

Какво да занесеш на лекаря:
— часа на вземане и дали си бил(а) на гладно;
— предишни резултати с единиците и референциите на съответната лаборатория;
— списък на лекарствата, особено антиепилептични, естрогени, тиреоидни хормони, глюкокортикоиди, анаболни стероиди, опиоиди и биотин;
— състоянията, които местят SHBG — диабет, затлъстяване, чернодробно заболяване, щитовидна функция, ХИВ.

Потвърденият нисък тестостерон не е диагноза, а начало: следващата стъпка са LH и FSH, които показват откъде идва дефицитът — повече в статията за нисък тестостерон при мъже.