PCOS: кой хормонален панел изяснява диагнозата

Панелът отговаря на три въпроса, не на „PCOS — да или не“

Няма кръвен тест, който да каже „имаш PCOS“. При възрастни диагнозата иска два от три признака: излишък на андрогени (мъжки хормони) — видим по тялото или измерен в кръвта; нарушена овулация; и поликистозен вид на яйчниците на ехограф или повишен AMH. И всичко това след като са изключени други причини за същата картина.

Оттук идва логиката на панела. Всеки показател в списъка прави едно от две неща: отговаря на един от трите въпроса или изключва болест, която имитира PCOS. Погледнеш ли бланката така, тя става по-кратка.

Рядко се казва на глас: при част от жените кръвта изобщо не е нужна за доказване. Указанието от 2023 г. приема хирзутизма (окосмяване по мъжки тип) за достатъчен белег на хиперандрогенизъм при възрастни, а при нередовен цикъл плюс хирзутизъм не са необходими нито ехограф, нито AMH. Кръвта тогава служи за изключване, не за доказване. Обратното важи при жени с малко или никакви външни признаци — там измерването на андрогените е най-ценно. Акнето и оредяването на косата без хирзутизъм са по-слаби признаци.

Редовният цикъл не гарантира овулация; ако трябва да се потвърди, че овулация няма, се мери прогестерон.

И една уговорка: според Endocrine Society заради колебанията на тестостерона и слабата стандартизация на методите не може да се посочи една стойност, „диагностична“ за PCOS. Числото се чете спрямо метода на лабораторията.

Изключването: TSH, пролактин, 17-OH прогестерон — и как изглеждат резултатите, когато не е PCOS

Три изследвания стоят в панела не за да докажат PCOS, а за да разчистят съседите му. Указанието препоръчва при всяка жена да се изключат заболяване на щитовидната жлеза (TSH), повишен пролактин и некласическата вродена надбъбречна хиперплазия (17-OH прогестерон). Дават същата картина, а се лекуват съвсем различно.

Как изглеждат резултатите, когато причината е друга:
— Щитовидна жлеза: TSH над горната граница насочва към понижена функция; под долната, обикновено под 0,1 mIU/L — към повишена.
— Пролактин: над горната граница за метода. Леко покачване се описва при част от жените с PCOS, но всяко повишение се проверява за друга причина, а не се отписва като част от синдрома. Капаните при разчитането му са в статията за високия пролактин.
— Хипоталамична аменорея (сигналът от мозъка към яйчниците е потиснат): LH и FSH ниски до ниско-нормални, естрадиолът нисък. Шотландското лабораторно ръководство добавя, че тук LH обикновено е потиснат повече от FSH, докато при PCOS е по-скоро обратното.
— Преждевременна яйчникова недостатъчност: FSH висок, естрадиол нисък.
— Бременност: при аменорея първо hCG.

При аменорея или по-тежка картина кръгът се разширява. Синдромът на Кушинг се подозира при много признаци, особено характерните — мускулна слабост, червендалесто лице, виолетови стрии, лесно насиняване; скринингът тогава е свободен кортизол в 24-часова урина или кортизол в слюнка късно вечер. Явната вирилизация не е PCOS — за нея по-долу.

Андрогените: в какъв ред и защо свободният тестостерон е пръв

Редът не е случаен. Първо се гледат общият и свободният тестостерон; свободният може да се измери или да се изчисли от общия и SHBG — това е свободният андрогенен индекс (FAI). Чак ако те не са повишени, а картината настоява, се обмислят андростендион и DHEA-S — с уговорката, че са по-малко специфични, а DHEA-S пада отчетливо с възрастта.

Защо свободният е пред общия точно при PCOS? Заради SHBG — белтъка, който „връзва“ тестостерона в кръвта и го прави неактивен. При PCOS SHBG е понижен: действащата част от тестостерона расте, а общият може да остане в референтните граници. Затова FAI е по-чувствителен от общия тестостерон и е най-полезен, когато общият е в горната половина на нормата. Ако общият е в долната част, FAI обикновено не е повишен и не добавя много.

SHBG се сваля не само от PCOS: правят го инсулиновата резистентност, затлъстяването, високият пролактин, понижената функция на щитовидната жлеза и самите високи андрогени. Вдигат го естрогените, бременността, повишената функция на щитовидната жлеза, прекомерният алкохол, чернодробното заболяване и някои антиепилептични лекарства. Нисък SHBG е част от картината, но не се чете сам.

Британските болнични пътища са стигнали до същото от практиката — в York изрично пише, че повишеният свободен тестостерон е по-значим за диагнозата от традиционното съотношение FSH/LH.

Методът решава повече от числото: LC-MS/MS, директни тестове и „нормата“ на бланката

Една и съща кръв може да даде различен тестостерон в две лаборатории — и двете ще са „прави“ за своя метод. Указанието от 2023 г. е категорично: общият тестостерон, а при нужда андростендионът и DHEA-S, се измерват с валидиран LC-MS/MS — течна хроматография с тандемна масспектрометрия. Свободният тестостерон се оценява чрез изчисление, равновесна диализа или преципитация с амониев сулфат.

Директните имуноанализи — радиометричните и ензимните тестове, които много лаборатории ползват — имат ограничена точност и слаба чувствителност и прецизност именно за хиперандрогенизма при PCOS. Ако резултатът е граничен, въпросът „с какъв метод е направен“ към лабораторията е по-смислен от повторението на същото място.

Втори капан е самата „норма“ на бланката. Референтните граници се различават силно между методите и лабораториите, и — това е важното — често са изведени от популация, в която много вероятно има и жени с PCOS. Тогава горната граница е изтеглена нагоре и „в норма“ не означава еднозначно „няма хиперандрогенизъм“. FAI има своя слабост: при изразено отклонен SHBG става ненадежден.

Накъде върви науката: обсъждат се 11-оксигенираните андрогени и прагове, валидирани в големи популации. Засега това не е рутина.

Кога се взема кръвта и какво може да развали резултата

Денят има значение. Ако имаш цикъл, пробата се взема в ден 1–5 от менструацията — по-късно тестостеронът може да се покачи подвеждащо. Ако цикълът отсъства или идва през повече от 6 седмици, кръвта се взема по всяко време; чакането на „подходящ ден“ само отлага.

17-OH прогестеронът има свои условия: рано сутрин, преди 8 ч., и в ранната фоликуларна фаза — стойностите му се покачват с овулацията.

Хормоналната контрацепция е най-честата причина панелът да се обезсмисли. Комбинираната таблетка вдига SHBG и потиска собствената андрогенна продукция; на таблетка биохимичният хиперандрогенизъм не може да се оцени надеждно. Ако оценката е наложителна, таблетката се спира за минимум 3 месеца, с друга контрацепция междувременно. AMH също може да е потиснат при текуща или скорошна таблетка и след операция на яйчника.

По-малко известен капан: ако овулация е имало през последните около 3 седмици, LH може да излезе нормален дори при PCOS. В проучване с 61 жени всичките 9, изследвани в този прозорец, са имали нормален LH.

Затова на направлението се пишат датата на последната менструация, има ли аменорея, хирзутизъм и нередовен цикъл. Така лабораторията може сама да добави нужния тест, а лекарят знае как да чете числата.

Съотношението LH/FSH: защо вече не е критерий и какво все пак показва

Много бланки и много лекари още го гледат, и то с основание: повишен LH и високо LH/FSH наистина се срещат при много жени с PCOS. Ротердамският консенсус от 2003 г. признава повишения LH за честа черта на синдрома, но нарочно не го включва в критериите. Днешната позиция е същата: гонадотропините не са част от диагнозата, LH често е нормален, а съотношението може да е полезно, но не е необходимо.

Защо отпадна? Първо, няма праг. Американската академия на семейните лекари пише, че съотношение над 2 „обикновено“ сочи PCOS, но точни прагове не съществуват, защото лабораториите ползват различни методи. Второ, LH се отделя на импулси, и еднократната проба хваща един момент от вълна. В изследването на Taylor и колеги от 1997 г. са вземали кръв на всеки 10 минути в продължение на 8–12 часа: при такова осредняване 75% от жените с PCOS са имали повишен LH, а 94% — повишено LH/FSH. Числата не са довод за съотношението: това е средна стойност от десетки проби при 61 жени с най-класическата картина (нередовен цикъл плюс хиперандрогенизъм), не еднократен резултат. Трето, теглото потиска сигнала: в същото проучване LH е в обратна зависимост от индекса на телесна маса (R = −0,59), най-силно от мазнините в торса — импулсите стават по-ниски, не по-редки. Логичният извод, макар от едно малко проучване, е, че при затлъстяване нормално съотношение не изключва PCOS. Скорошна овулация, както видя, също нормализира LH.

Какво остава полезно от двойката? Имитаторите. Ниски LH и FSH с нисък естрадиол сочат хипоталамична причина; висок FSH с нисък естрадиол — яйчникова недостатъчност; LH под FSH — повишен пролактин. Затова британските болнични пътища още включват FSH и LH в първия панел, но поставят свободния тестостерон и FAI над съотношението. Ако лекарят ти ги е поръчал, не е сгрешил — те отговарят на въпроса „какво друго е“, не „PCOS ли е“.

AMH или ехограф: кога кръвта замества сонда

Третият Ротердамски въпрос — поликистозни ли са яйчниците — дълго се решаваше само с ехограф. От 2023 г. при възрастни серумният AMH (антимюлеров хормон) може да го замести. Указанието казва две неща поотделно: трансвагиналният ехограф е най-точен, „ако е приемлив за жената“, и AMH е алтернатива. Връзката е наш извод, но естествен — когато сондата не е приемлива, кръвта е изходът.

Две правила вървят с това. Първо, или едното, или другото — не и двете; направят ли се заедно, рискът е да се „открие“ PCOS там, където го няма. Второ, AMH никога не е единствен тест за диагнозата — отговаря само на третия въпрос, а са нужни два от три.

Прагове при ехограф при възрастни: 20 или повече фоликула в поне единия яйчник; при трансабдоминален преглед — обем на яйчника от 10 mL или повече, или 10 и повече фоликула в срез. За AMH универсален праг няма — лабораторията трябва да ползва граница, валидирана за своя метод и популация. Защо AMH е висок при PCOS и как се чете като маркер за яйчников резерв, е в статията за AMH.

Кога AMH не става за критерий: при текуща или скорошна комбинирана таблетка (потиска го), при по-висок индекс на телесна маса (понижава го) и винаги спрямо възрастта — пикът му е на 20–25 години. Резултат на таблетка не се брои. При юноши AMH не се ползва изобщо.

Числа и симптоми, при които пътят към PCOS спира

PCOS е диагноза на умерените отклонения. Когато андрогените са значително над референтните граници, указанието от 2023 г. не казва „тежък PCOS“, а „търси друго“: тумор на яйчника или надбъбрека, вродена надбъбречна хиперплазия, Кушинг, хипертекоза на яйчника (след менопауза), лекарствена причина или тежка инсулинова резистентност.

Колко е „значително“? Международното указание нарочно не дава число и предупреждава, че някои тумори покачват тестостерона само леко до умерено — решаващи са началото и бързината на симптомите. Някои британски болнични пътища обаче работят с прагове — местна практика, не норма: в York общ тестостерон над 5 nmol/L води до допълнителни изследвания; в Borders и Lothian се приема, че PCOS рядко протича с тестостерон над 4 nmol/L — тестът се повтаря възможно най-скоро, а при повторна стойност над 3,5 nmol/L жената отива при ендокринолог.

Симптомите тежат повече от числото. Новопоявил се тежък или бързо влошаващ се хирзутизъм, промяна на гласа, оплешивяване по мъжки тип, уголемяване на клитора — това е вирилизация и тя не е PCOS. Тогава тестостеронът и DHEA-S обикновено са изразено повишени и следват ехограф на яйчниците и ЯМР на надбъбреците. Същото важи за хирзутизъм след менопаузата.

За 17-OH прогестерона Endocrine Society дава диапазон, не един праг: 200–400 ng/dL в зависимост от метода (сутрин, ранна фоликуларна фаза) — около 6–12 nmol/L в единицата на българските бланки. При стойности близо до долната граница се прави стимулационен тест с ACTH (250 μg); над 1000 ng/dL, около 30 nmol/L, потвърждава некласическата форма.

Юноши и менопауза: когато същите числа се четат различно

На 15 и на 55 години панелът се чете по различни правила.

При юноши — до 8 години след първата менструация — не се ползват нито ехограф, нито AMH: в тези години картината им се припокрива с нормалната физиология. Андрогените при повечето момичета достигат стойностите на възрастните на 12–15 години. Ако признаци има, но критериите не се покриват, указанието не казва нито „здрава“, нито „PCOS“ — говори за повишен риск и преоценка до 8 години след менархето. Това важи и когато признаците са се появили, преди момичето да започне таблетка.

В другия край: диагнозата може да се приеме за пожизнена. Хиперандрогенизмът, и клиничният, и биохимичният, не изчезва с менопаузата. Ако диагнозата е поставена по-рано, тя остава; ако не е, след менопауза PCOS може да се приеме при дългогодишна олиго- или аменорея с хиперандрогенизъм и/или поликистозни яйчници в репродуктивните години (20–40). Панелът не се прави наново — чете се историята; кръвта тежи отново само при новопоявил се хирзутизъм.

И едно правило, което спестява пари и тревога: след поставена диагноза повторните измервания на андрогените при възрастни имат ограничена роля. Панелът отговаря на трите въпроса, не „следи“ тестостерона на всеки шест месеца. Какво наистина се проследява — в следващата секция.

След диагнозата и в България: метаболитният минимум, кое плаща НЗОК и какво да занесеш

След диагнозата фокусът се мести от хормоните към метаболизма. Указанието иска при всички възрастни и юноши оценка на кръвната захар още при диагнозата — най-точен е 75-грамовият орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ), независимо от теглото; ако той не е възможен, глюкоза на гладно и/или HbA1c, но с по-ниска точност. Преоценка на всеки 1–3 години, липиден профил при диагнозата, кръвно налягане всяка година. Инсулинът на гладно не се препоръчва рутинно. Подробностите са в статията за инсулиновата резистентност.

Кое плаща НЗОК: според публикация на касата от октомври 2025 г. LH, FSH, пролактин, естрадиол, тестостерон, прогестерон, TSH и fT4 се заплащат с направление за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4), издадено от лекар специалист по преценка; TSH и fT4 може да назначи и личният лекар. AMH, SHBG (а оттам и FAI), свободният тестостерон, DHEA-S, 17-OH прогестеронът и андростендионът не фигурират в този списък — обикновено се плащат от пациента, но питай лабораторията.

Какво да занесеш и да кажеш:
— датата на последната менструация и деня от цикъла на всяка проба;
— има ли аменорея и откога;
— хирзутизъм и нередовен цикъл — откога и как се развиват;
— текуща контрацепция и кога е спряна;
— текущи лекарства и индекс на телесна маса;
— ехографския резултат, ако има, и предишни хормонални резултати с метода на лабораторията.

Британските пътища изискват точно този пакет при насочване; у нас го няма като формуляр, но той прави разговора кратък.