Фолиева киселина или метилфолат: коя форма да избера?

Един витамин, два пътя до клетката: какво всъщност е различното

„Фолат“ е общото име на витамин B9 във всичките му форми – и тези в храната, и тези в добавките и обогатените храни. Фолиевата киселина е една от тях: напълно окислена форма, която се слага в обогатените храни и в повечето добавки. Част от добавките съдържат вместо нея 5-метилтетрахидрофолат. На етикетите е L-5-MTHF, 5-MTHF, L-метилфолат или просто метилфолат.

Разликата е в пътя. Метилфолатът е формата, която и без това преобладава в кръвната плазма – тялото само стига до нея. Фолиевата киселина трябва първо да мине през един ензим, дихидрофолат редуктазата (DHFR), който я преработва на две стъпки, главно в черния дроб. Едва след това тя влиза във фолатния цикъл и става на същия метилфолат.

Според американския NIH обаче активността на DHFR варира силно между хората. Когато постъпи повече фолиева киселина, отколкото ензимът смогва да преработи, част от нея остава в кръвта непроменена.

И още нещо: според преглед от 2024 г. в списание Nutrients всяка форма в добавките е произведена синтетично, включително метилфолатът. „Естествено“ срещу „синтетично“ не е разликата между двете кутии.

Неметаболизираната фолиева киселина: открита почти у всички, вреда не е доказана

Непроменената фолиева киселина в кръвта си има име – неметаболизирана фолиева киселина, на английски UMFA. Според NIH е откривана в кръвта на деца, юноши и възрастни, в кърмата и в кръвта от пъпната връв.

От каква доза нататък се появява? Данните са оскъдни. Единична доза от 300 или 400 µg води до измерима UMFA, а 100 или 200 µg – не.

По-трудното е дали вреди. Има проучвания, които я свързват с по-малко на брой и по-слабо активни NK-клетки – част от имунната защита, – и хипотеза за връзка с когнитивни нарушения при възрастни. NIH обаче пише, че тези възможни последици не са добре разбрани, а дали UMFA изобщо има биологично действие, не се знае. При преоценката на горната граница през 2023 г. Европейският орган за безопасност на храните (EFSA) не намери достатъчно доказателства, че фолатът причинява когнитивен спад, рак на дебелото черво или на простатата.

Засега говорим за връзка, не за доказана вреда. Законен довод е в полза на метилфолата, но не отменя доказаната полза от фолиевата киселина.

Усвояване: еднакво при обичайни дози, малко по-добро за метилфолата над 400 µg

Усвоява ли се метилфолатът по-добре? Според NIH – колкото фолиевата киселина или повече. По-точни числа дава EFSA в становище от 2022 г. за калциевата и глюкозаминовата сол на метилфолата.

Сметката се прави в хранителни фолатни еквиваленти (ХФЕ) – единица, която изравнява фолата от храната с този от добавките. Когато от добавки и обогатени храни приемаш под 400 µg дневно, двете форми се броят еднакво: всеки микрограм се умножава по 1,7. При 400 µg и нагоре метилфолатът получава коефициент 2,0, а фолиевата киселина остава на 1,7. Така 400 µg фолиева киселина правят около 680 µg ХФЕ, а 400 µg метилфолат – около 800.

Виж обаче на какво стъпва това. За дозите под 400 µg има едно проучване при възрастни, за дозите около и над 400 µg – три. Нагоре от 400 µg коефициентът е експертна преценка, не измерване. Бременни, деца и носители на генетични варианти не са изследвани. В САЩ официален коефициент за метилфолата няма, а за фолиевата киселина сметката е малко по-различна: 400 µg с храна излизат около 667 µg ХФЕ.

Двете молекули тежат почти еднакво – 100 µg фолиева киселина отговарят на около 104 µg метилфолат. Ако на етикета е обявен самият фолат, числата се сравняват почти едно към едно.

Защо указанията пак казват „фолиева киселина“: всички изпитвания са с нея

Причината е проста: всичко, което знаем за предпазването от дефекти на нервната тръба, е получено с фолиева киселина.

В първото голямо изпитване, публикувано в Lancet през 1991 г., участват 1817 жени, всички с предишна засегната бременност. В групите с фолиева киселина дефектите са 6, в останалите – 21, тоест 72% защита. Година по-късно, през 1992 г., унгарско изпитване проследява 4753 бременности на жени, които са приемали или мултивитамин с 0,8 mg фолиева киселина, или само микроелементи: нито един случай срещу шест.

Върху тези данни американската работна група по профилактика (USPSTF) препоръчва през 2023 г., с най-високата си степен, 0,4–0,8 mg фолиева киселина дневно. В обичайни дози тя не е свързана със сериозни вреди. CDC го казва направо: фолиевата киселина е единственият вид фолат, за който е доказано, че помага срещу дефектите на нервната тръба.

За метилфолата такова изпитване няма. Авторите на прегледа от 2024 г. не откриват нито едно публикувано клинично проучване, което да е измерило ефекта му срещу тези дефекти, а безопасността му не е проверена в изпитвания с достатъчно бременни жени. Никой не твърди, че не действа – просто не е доказано, а указанията се пишат по доказаното. Колко да пиеш и откога, е описано в статията за фолата преди и по време на бременност.

MTHFR и формата: колко променя генотипът и защо не обръща препоръката

Тук интернет е най-категоричен, а данните – най-спокойни. На съвета „при вариант на MTHFR избягвай фолиевата киселина и пий само метилфолат“ CDC отговаря кратко: това не е вярно. Хората с вариант на гена могат да обработват всички форми на фолат.

Колко променя генотипът? При еднакъв прием на фолиева киселина хората с вариант 677 TT имат средно около 16% по-нисък фолат в кръвта от тези с обичайния CC – така го дава CDC. Прегледът от 2024 г. сочи 13–25% разлика, когато не се пият добавки, и добавя, че при 400 µg фолиева киселина дневно тя изчезва. Изводът е един: приемът тежи повече от генотипа.

А и ензимът MTHFR стои по-надолу по фолатния цикъл – на теория вариантът може да засегне всяка форма.

Не всички източници звучат еднакво. NIH пише, че изследванията са неубедителни, но хората с този вариант „може да имат полза“ от метилфолат. Тонът е по-предпазлив, препоръката за 400 µg фолиева киселина обаче остава същата. Какво представлява генът и кога има смисъл да се изследва, е в отделната статия за MTHFR.

„Метилфолатът не маскира дефицит на B12“ — хипотеза, не установен факт

Старата тревога е следната: големи количества фолат могат да оправят анемията при недостиг на B12, но не и увреждането на нервите. Според NIH въпросът още стои, а днес опасението е по-скоро, че много фолат може да отключи или влоши анемията и когнитивните оплаквания при нисък B12.

Откъде идва твърдението, че метилфолатът е изключение? От биохимията. За да участва в синтеза на ДНК, метилфолатът трябва да се превърне обратно в друга форма, а за това е нужен B12. Когато B12 липсва, фолатът „засяда“ като метилфолат – т.нар. метилов капан. Оттам е предположено, че метилфолатът по-трудно би прикрил кръвните признаци на дефицита. Прегледът от 2024 г. го предава точно така – като предположение. Клинично доказателство няма.

Регулаторите не правят разлика между двете форми. Горната граница на EFSA от 2023 г. – 1000 µg дневно за възрастни, включително бременни и кърмещи – важи за сбора от фолиева киселина и солите на метилфолата. Определена е именно заради риска неврологичните симптоми при недостиг на B12 да напреднат. В САЩ границата е същата и също обхваща и двете форми.

Изводът не зависи от кутията: има ли съмнение за нисък B12, той се изследва, каквато и форма на фолат да пиеш.

Кога формата наистина решава: лекарства, фолинова киселина и редки болести

В няколко случая формата не е въпрос на предпочитание и решава лекарят.

— Метотрексат. Лекарството действа срещу фолата. При ревматоиден артрит и ниски дози преглед на Cochrane показва, че фолиевата или фолиновата киселина свалят стомашно-чревните оплаквания от 35 на 26 на всеки 100 души, а отклоненията в чернодробните ензими – от 21 на 5, без да отслабват лечението. Метилфолат в тези изпитвания няма. Когато метотрексатът е срещу рак, всяка добавка с фолат се съгласува с онколога, защото може да попречи на противораковия ефект.
— Антиепилептични лекарства. Фенитоинът, карбамазепинът и валпроатът свалят фолата, а добавките с фолат може да понижат концентрацията на самите лекарства в кръвта. Сулфасалазинът пречи на усвояването му.
— Фолинова киселина (левковорин). Не е „по-добрата фолиева киселина“, а лекарство: дава се за предпазване от вредните ефекти на метотрексата или при предозиране с него, както и при наследствено състояние, при което фолатът не стига до мозъка.
— Фолиева киселина 5 mg. В България е лекарство по рецепта, не добавка. Изписва се при анемия от недостиг на фолат, при прием на антиепилептични лекарства и на жени в риск, които планират бременност. Противопоказана е при анемия с неизяснена причина.
— Метилфолат при депресия. Изпитван е като допълнение към антидепресант в доза 15 mg дневно. Според NIH доказателствата са нискокачествени. Дозата е 25 пъти над разрешеното в българска добавка – решение на психиатър, не избор от рафта.

Тежкият дефицит на MTHFR и другите редки наследствени нарушения на фолатния обмен са отделни болести и се лекуват от специалист.

Пред рафта и при лекаря: как да прочетеш етикета и какво да занесеш

На българския етикет има една уловка: по наредбата за хранителните добавки терминът „фолиева киселина“ обхваща всички форми на фолат. Редът „фолиева киселина … µg“ може да означава и метилфолат. Коя е формата, се вижда от списъка на съставките. Разрешените са четири:
— птероилмоноглутаминова киселина – това е самата фолиева киселина;
— калциев L-метилфолат;
— глюкозаминова сол на (6S)-5-метилтетрахидрофолиевата киселина;
— мононатриева сол на L-5-метилтетрахидрофолиевата киселина – най-новата, в наредбата от 7 юли 2026 г.

Таванът за добавка при хора над 18 години е 600 µg фолат дневно.

Ако смениш формата и искаш да видиш резултата: серумният фолат отразява скорошния прием, еритроцитният – по-дълъг период. Хомоцистеинът показва как работи обмяната, но зависи и от B12, и от бъбреците.

На лекаря занеси:
— кутията – с формата и микрограмовете;
— всички добавки с фолат, за да се сметне сборът спрямо 1000 µg;
— лекарствата – метотрексат, антиепилептични, сулфасалазин;
— дали си бременна или планираш бременност;
— изследван ли е B12 и резултата от MTHFR, ако имаш такъв.

И един въпрос, който върши работа: „Има ли при мен причина формата да е различна от фолиева киселина – лекарство, болест или резултат?“